X-quang ngực – Bệnh phổi

Bất cứ khi nào phát hiện một vùng tăng tỷ trọng trong nhu mô phổi, tổn thương đó nhất thiết phải là kết quả của một trong bốn kiểu hình sau.

1. Đông đặc (Consolidation) – bất kỳ quá trình bệnh lý nào lấp đầy phế nang bằng dịch, mủ, máu, tế bào (bao gồm tế bào u) hoặc các chất khác, tạo ra các đám mờ không rõ ranh giới theo thùy, lan tỏa hoặc đa ổ.
2. Mô kẽ (Interstitial) – tổn thương liên quan đến mô đệm nâng đỡ của nhu mô phổi, tạo ra các đám mờ dạng lưới mịn hoặc thô, hoặc các nốt nhỏ.
3. Nốt hoặc khối (Nodule or mass) – bất kỳ tổn thương chiếm chỗ nào, có thể đơn độc hoặc đa ổ.
4. Xẹp phổi (Atelectasis) – xẹp một phần phổi do giảm lượng khí trong phế nang, dẫn đến mất thể tích và tăng tỷ trọng.

Dưới đây là các ví dụ điển hình nhất của bốn kiểu hình tổn thương trên phim X-quang ngực (nhấp vào hình để phóng to).

• Đông đặc
  • Đông đặc theo thùy
  • Đông đặc lan tỏa
  • Đông đặc đa ổ, bờ không rõ
• Mô kẽ
  • Đám mờ mô kẽ dạng lưới
  • Đám mờ mô kẽ dạng nốt mịn
• Nốt hoặc khối
  
  • Nốt phổi đơn độc
  • Đa khối
• Xẹp phổi

Cần lưu ý rằng không phải lúc nào cũng có thể phân loại các bất thường phổi vào một trong bốn kiểu hình này, tuy nhiên điều đó không phải là vấn đề đáng lo ngại.

Đôi khi bạn gặp một bất thường trông giống như một khối, nhưng cũng có thể là đông đặc.
Trong trường hợp đó, hãy tiến hành chẩn đoán phân biệt cho cả hai khả năng: khối và đông đặc.

Trong những trường hợp như vậy, thông tin từ dữ liệu lâm sàng, phim cũ hoặc phim theo dõi và chụp CT thường sẽ giúp giải quyết vấn đề.
Cuối cùng, trong một số trường hợp, chỉ có sinh thiết mới cho phép xác định chẩn đoán.

Đông đặc là hậu quả của việc không khí trong các phế nang bị thay thế bởi dịch thấm, mủ, máu, tế bào hoặc các chất khác.
Viêm phổi là nguyên nhân phổ biến nhất gây đông đặc.
Bệnh thường khởi phát trong các phế nang và lan từ phế nang này sang phế nang khác.
Khi đến rãnh liên thùy, sự lan rộng sẽ dừng lại tại đó.

Các dấu hiệu chính trên X-quang bao gồm:

• Mờ đồng nhất bờ không rõ che khuất các mạch máu
• Dấu hiệu bóng mờ (Silhouette sign): mất ranh giới giữa phổi và phần mềm
• Dấu hiệu khí phế quản đồ (Air-bronchogram)
• Lan đến màng phổi hoặc rãnh liên thùy nhưng không vượt qua
• Không có mất thể tích

Chẩn đoán phân biệt

Bảng tóm tắt các bệnh phổ biến nhất biểu hiện với hình ảnh đông đặc.
Nhấp để phóng to.
Các bệnh mạn tính được đánh dấu màu đỏ.

Một cách tiếp cận chẩn đoán phân biệt là suy nghĩ về thành phần có thể có trong lòng phế nang:

1. Nước – dịch thấm.
2. Mủ – dịch tiết.
3. Máu – xuất huyết.
4. Tế bào – u, viêm mạn tính.

Một cách tiếp cận khác đối với đông đặc là xem xét kiểu phân bố tổn thương:

• Lan tỏa – quanh rốn phổi (kiểu cánh dơi – batwing) hoặc ngoại vi (kiểu cánh dơi đảo ngược – reversed batwing).
• Theo thùy hoặc khu trú.
• Đa ổ – thường là nhiều vùng mờ bờ không rõ.

Rõ ràng là một số bệnh có thể có nhiều hơn một kiểu phân bố.
Ví dụ, viêm phổi thùy do Streptococcus pneumoniae có thể trở nên lan tỏa nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị.
Các ví dụ khác bao gồm viêm phổi tổ chức hóa (OP) và viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính.
Các bệnh này thường biểu hiện dưới dạng đông đặc đa ổ, nhưng đôi khi có thể trở nên lan tỏa.

OP là viêm phổi tổ chức hóa. Khi không rõ nguyên nhân, bệnh được gọi là viêm phổi tổ chức hóa ẩn nguyên (COP). Tên cũ là BOOP – Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn kèm viêm phổi tổ chức hóa.

Tên mới của BAC – ung thư phế quản phế nang là ung thư biểu mô tuyến tại chỗ.

Việc phân biệt giữa đông đặc cấp tính và đông đặc mạn tính là rất quan trọng, vì điều này sẽ giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt.

Trong bệnh mạn tính, chúng ta nghĩ đến:

• U tân sinh kèm viêm phổi tắc nghẽn sau tắc nghẽn theo thùy hoặc phân thùy.
• U tân sinh phổi như ung thư phế quản phế nang và u lympho.
• Các bệnh mạn tính sau nhiễm trùng như viêm phổi tổ chức hóa (OP) hoặc viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính, cả hai đều biểu hiện với nhiều vùng đông đặc ngoại vi.
• Sarcoidosis là bệnh có khả năng bắt chước nhiều bệnh khác và đôi khi các nốt u hạt nhỏ và lan tỏa đến mức có thể biểu hiện như hình ảnh đông đặc.
  Đây được gọi là sarcoidosis phế nang.
• Protein phế nang (Alveolar proteinosis) là một bệnh mạn tính hiếm gặp, đặc trưng bởi sự lấp đầy các phế nang bằng chất liệu giàu protein.

Đông đặc theo thùy

Biểu hiện phổ biến nhất của đông đặc là theo thùy hoặc phân thùy.
Chẩn đoán thường gặp nhất là viêm phổi thùy.
Bảng liệt kê các chẩn đoán phân biệt.

Đây là hình ảnh đông đặc thùy điển hình.
Hãy quan sát kỹ hình ảnh trước, sau đó tiếp tục đọc.

Các dấu hiệu bao gồm:

• Tăng tỷ trọng với bờ không rõ ở phổi trái
• Bóng tim vẫn còn nhìn thấy, điều này có nghĩa là vùng tăng tỷ trọng nằm ở thùy dưới
• Dấu hiệu khí phế quản đồ

Đông đặc thùy là kết quả của bệnh lý khởi phát ở ngoại vi và lan từ phế nang này sang phế nang khác qua các lỗ Kohn.
Ở vùng ranh giới của tổn thương, một số phế nang bị tổn thương trong khi các phế nang khác thì không, tạo ra bờ không rõ.
Khi bệnh lan đến rãnh liên thùy, sẽ tạo ra ranh giới sắc nét vì đông đặc không vượt qua rãnh liên thùy.

Khi các phế nang bao quanh phế quản trở nên đặc hơn, phế quản sẽ trở nên rõ hơn, tạo ra dấu hiệu khí phế quản đồ (mũi tên).

Trong đông đặc, không nên có hoặc chỉ có mất thể tích tối thiểu, điều này giúp phân biệt đông đặc với xẹp phổi.
Giãn nở của thùy phổi đông đặc không phổ biến và được thấy trong viêm phổi do Klebsiella pneumoniae và đôi khi trong Streptococcus pneumoniae, lao và ung thư phổi kèm viêm phổi tắc nghẽn.

Viêm phổi thùy

Trên X-quang ngực có vùng tăng tỷ trọng bờ không rõ ở thùy trên phổi phải mà không có mất thể tích.

Rốn phổi phải ở vị trí bình thường.
Lưu ý dấu hiệu khí phế quản đồ (mũi tên).

Trong bối cảnh lâm sàng phù hợp, đây rất có thể là viêm phổi thùy hoặc phân thùy.
Tuy nhiên, nếu bệnh nhân này có sụt cân hoặc triệu chứng kéo dài, chúng ta cần đưa vào danh sách các nguyên nhân gây đông đặc mạn tính.

Đây là trường hợp viêm phổi thùy cấp tính do Streptococcus pneumoniae.

Chỉ dựa vào hình ảnh, thường không thể xác định nguyên nhân gây đông đặc.
Cần xem xét các yếu tố khác như bệnh cấp tính hay mạn tính, dữ liệu lâm sàng và các dấu hiệu ngoài phổi.

Đây là một số X-quang có hình ảnh đông đặc.
Lưu ý sự tương đồng giữa các X-quang ngực này.

1. Viêm phổi thùy – ở bệnh nhân có ho và sốt.
2. Xuất huyết phổi – ở bệnh nhân có ho ra máu.
3. Viêm phổi tổ chức hóa (OP) – đông đặc mạn tính đa ổ.
4. Nhồi máu – đông đặc ngoại vi ở bệnh nhân khó thở cấp tính với mức oxy thấp và D-dimer cao.
5. Phù phổi do tim – lấp đầy phế nang bằng dịch thấm ở bệnh nhân suy tim sung huyết. Điều này sẽ rõ ràng hơn nếu được xem toàn bộ hình ảnh.
6. Sarcoidosis – thoạt nhìn trông giống đông đặc, nhưng thực ra đây là bệnh phổi kẽ dạng nốt lan rộng đến mức trông giống như đông đặc.

Xuất huyết

Trong trường hợp này, có một nốt đơn độc ở thùy trên phổi phải và đã được tiến hành sinh thiết.
Đông đặc thùy là kết quả của xuất huyết như một biến chứng của thủ thuật.

Xuất huyết được gặp trong:

• Đụng dập phổi
• Nhồi máu phổi
• Rối loạn đông máu: bạch cầu cấp, liệu pháp kháng đông, đông máu nội mạch lan tỏa.
• Viêm mạch: lupus ban đỏ hệ thống (SLE), hội chứng Goodpasture, u hạt Wegener

Nhồi máu phổi

Các dấu hiệu X-quang của thuyên tắc huyết khối phổi cấp tính thường không nhạy và không đặc hiệu.
Các dấu hiệu X-quang phổ biến nhất trong nghiên cứu PIOPED (Nghiên cứu Tiền cứu về Chẩn đoán Thuyên tắc Phổi) là xẹp phổi và mờ phổi dạng đốm.

Trong hầu hết các trường hợp thuyên tắc phổi, X-quang ngực bình thường.

Bệnh nhân này có thuyên tắc phổi được phát hiện trên CT có thuốc cản quang (CECT).
Đông đặc ngoại vi được thấy ở vùng có thuyên tắc và có thể được quy cho xuất huyết trong vùng nhồi máu.

Phổi biệt lập (Pulmonary sequestration)

Đây là nguyên nhân không phổ biến gây đông đặc thùy.

Đây là một bất thường bẩm sinh.
Một phần phổi không hoạt động thiếu sự thông thương với cây phế quản và nhận nguồn cung cấp máu động mạch từ tuần hoàn hệ thống.
Bệnh nhân biểu hiện với nhiễm trùng tái phát khi vi khuẩn di chuyển qua các lỗ Kohn.

Lưu ý động mạch nuôi dưỡng phân nhánh từ động mạch chủ (mũi tên xanh).

Đông đặc lan tỏa

Nguyên nhân phổ biến nhất của đông đặc lan tỏa là phù phổi do suy tim.
Đây còn được gọi là phù phổi do tim, để phân biệt với các nguyên nhân khác nhau của phù phổi không do tim.

Kích thước tim tăng thường là yếu tố phân biệt giữa phù phổi do tim và không do tim.
Cần tìm kiếm các dấu hiệu khác của suy tim như tái phân bố lưu lượng máu phổi, đường Kerley B và tràn dịch màng phổi.

Tuy nhiên, một số bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp vẫn có thể có kích thước tim bình thường, trong khi các bệnh nhân khác có tim to do bệnh tim mạn tính có thể bị phù phổi không do tim do nhiễm trùng phổi chồng lên, ARDS, gần chết đuối, v.v.