Tắc ruột quai kín kèm video
Chẩn đoán quan trọng nhất mà một bác sĩ chẩn đoán hình ảnh bụng có thể đưa ra là ‘Tắc ruột quai kín’.
Đưa ra chẩn đoán này đôi khi có thể cứu sống bệnh nhân.
Tốt nhất, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nên ghi rõ trong mọi báo cáo CT của bệnh nhân tắc ruột non rằng đó là tắc ruột đơn thuần – thường có tiên lượng tốt – hay tắc ruột quai kín, trong trường hợp đó cần phẫu thuật cấp cứu ngay lập tức.
Trong bài viết video này, chúng tôi sẽ kết hợp văn bản và video để minh họa các dấu hiệu của tắc ruột quai kín trên CT và trong phòng mổ.
Giới thiệu
Tắc Ruột Non và Tắc Ruột Quai Kín
Liệt ruột thường là hậu quả của tắc ruột non (SBO).
Trong hầu hết các trường hợp, nguyên nhân gây ra tình trạng này là do dính ruột, ngay cả ở những bệnh nhân chưa từng phẫu thuật trước đó.
Dính ruột có thể gây ra tắc ruột đơn thuần; trong những trường hợp này, chúng ta thấy sự thay đổi khẩu kính của ruột, trong khi cả đoạn ruột giãn lẫn đoạn ruột xẹp đều có tưới máu bình thường.
Trong tắc ruột quai kín, ruột non bị tắc tại hai điểm trên suốt chiều dài của nó, từ đó tạo thành một quai kín.
Những bệnh nhân này có nguy cơ cao bị thiếu máu ruột do nhồi máu tĩnh mạch, dẫn đến thủng ruột, sốc nhiễm khuẩn và các biến chứng khác với tỷ lệ tử vong cao.
Trong video này, chúng ta có hai bệnh nhân bị tắc ruột non.
Bệnh nhân bên trái chỉ có tắc ruột đơn thuần tại một điểm duy nhất.
Tuy nhiên, bệnh nhân bên phải có thêm một điểm tắc thứ hai do cùng một dải dính gây ra.
Điểm tắc thứ hai này nằm ở vị trí gần hơn (phía trên) và thường khó phát hiện, bởi vì cả quai ruột kín lẫn đoạn ruột non ở phía trên điểm tắc thứ hai đều bị giãn.
Tại sao tắc ruột quai kín là một chẩn đoán khó?
Video được ghi lại trong phòng mổ này cho thấy việc phẫu thuật viên thăm dò ổ bụng ở bệnh nhân tắc ruột quai kín khó khăn đến mức nào.
Trong nhiều trường hợp, phẫu thuật viên sẽ không thể chẩn đoán được tắc ruột quai kín.
Vì vậy, nếu bạn với tư cách là bác sĩ chẩn đoán hình ảnh không đưa ra được chẩn đoán, và phẫu thuật viên cũng không chẩn đoán được, thì cả hai sẽ không biết mình đã bỏ sót điều gì.
Khi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh thông báo với phẫu thuật viên rằng bệnh nhân bị tắc ruột non, có thể do dính ruột, mà bỏ sót chẩn đoán tắc ruột quai kín, thì rất có thể phẫu thuật viên — sau khi phải cắt bỏ 2 mét ruột hoại tử hai ngày sau đó — sẽ nói với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh rằng… ‘ừ, anh nói đúng đấy’.
Đây là các hình ảnh CT mặt cắt ngang (axial) và mặt cắt vành (coronal).
Tắc ruột quai kín khó chẩn đoán trên CT vì hình ảnh trông giống như tắc ruột đơn thuần do dính ruột.
Chúng ta tìm kiếm sự thay đổi khẩu kính của ruột và một khi đã phát hiện ra, thường có xu hướng cho rằng công việc đã hoàn tất.
Hãy chú ý tìm kiếm vị trí bất thường của một nhóm quai ruột non kèm theo phù nề mạc treo và tiếp tục tìm điểm tắc thứ hai.
Video tái tạo mặt cắt vành cho thấy rõ hơn hình ảnh quai kín cũng như hai điểm tắc trong cùng một mặt phẳng.
Dấu hiệu X quang của tắc ruột quai kín
Giao thức chụp CT
Thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch
Sự ngấm thuốc tốt của thành ruột sẽ giúp bạn theo dõi hành trình của quai ruột và xác định hai vị trí hẹp.
Đôi khi điều này còn giúp bạn chẩn đoán thiếu máu cục bộ khi có sự chênh lệch về mức độ ngấm thuốc.
Mức độ ngấm thuốc tối ưu của ruột đạt được ở thì động mạch muộn, bắt đầu khoảng 15-20 giây sau khi động mạch chủ bụng ngấm thuốc.
Tốc độ bơm 5cc/giây sẽ tạo ra đỉnh ngấm thuốc tốt tại động mạch chủ và do đó cũng tốt tại thành ruột (xem hình).
Không nên chụp ở thì tĩnh mạch cửa, vì phần lớn thuốc cản quang sẽ đã được thải trừ.
Đáng tiếc là một số bệnh nhân tắc ruột dạng quai kín có tình trạng mất nước.
Vai trò của tái tạo hình ảnh
Để xác định được hai vị trí hẹp, bạn cần thực hiện tái tạo hình ảnh.
Một số quai ruột kín có thể nhận thấy rõ trên ảnh cắt ngang (axial), nhưng đôi khi cần tái tạo hình ảnh trên nhiều mặt phẳng khác nhau.
Trong video này, chúng tôi minh họa tầm quan trọng của việc tái tạo hình ảnh.
Thuốc cản quang uống
Có hai lý do chính để không sử dụng thuốc cản quang đường uống:
- Bạn sẽ không thể đánh giá được sự ngấm thuốc của thành ruột
- Bạn phải chờ một khoảng thời gian trước khi bắt đầu chụp, gây lãng phí thời gian quý báu, vì bệnh nhân được phẫu thuật càng sớm thì cơ hội bảo tồn đoạn ruột càng cao.
- Thuốc cản quang uống có thể sẽ không đến được vị trí hẹp thứ nhất và chắc chắn không đến được vị trí hẹp thứ hai.
Theo quan điểm của tôi, hầu như không có lý do gì để cho bệnh nhân uống thuốc cản quang trước khi chụp CT.
Dính ruột phát hiện trong phẫu thuật
Hầu hết các trường hợp tắc ruột quai kín đều do dính ruột gây ra – ngay cả ở những bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật bụng trước đó.
Ruột có luôn luôn bị giãn không?
Tất nhiên, câu trả lời cho câu hỏi này là không.
Mức độ giãn của ruột non ở phía trên quai kín và mức độ giãn bên trong quai kín phụ thuộc vào mức độ tắc nghẽn tại hai vị trí hẹp và khoảng thời gian từ khi khởi phát đến khi bệnh nhân được chụp CT và phẫu thuật.
Trong hầu hết các trường hợp, cả đoạn ruột phía trên lẫn quai kín đều bị giãn, nhưng đôi khi chỉ có đoạn ruột phía trên hoặc chỉ có quai kín bị giãn.
Khi tắc ruột xảy ra rất cấp tính và không có độ trễ về thời gian, ruột có thể hoàn toàn không bị giãn, điều này có thể khiến việc chẩn đoán trở nên khó khăn.
Xem video tiếp theo…
Đây là một bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật trước đó, nhập cấp cứu với triệu chứng đau bụng cấp kéo dài hai giờ.
Bệnh nhân này bị tắc ruột quai kín.
Lưu ý rằng không có hình ảnh giãn ruột non, cả trên CT lẫn trong phẫu thuật.
Sau khi gỡ dính, đoạn ruột được đặt trở lại ổ bụng và kiểm tra lại sau 10 phút.
Đoạn ruột thiếu máu dài 1,5 mét đã phục hồi màu sắc bình thường.
Bệnh nhân này xuất viện vào ngày hôm sau trong tình trạng tốt.