Siêu âm khớp vai

Sự ổn định khớp ổ chảo cánh tay

Yếu tố ổn định chính của khớp ổ chảo cánh tay là chóp xoay, bao gồm gân cơ dưới vai ở phía trước, gân cơ trên gai ở phía trên, và gân cơ dưới gai cùng gân cơ tròn bé ở phía sau.
Trong số các gân phía sau này, chỉ có gân cơ dưới gai là có thể thấy một phần trong hình minh họa này.

Giải phẫu bình thường cũng được thảo luận tại đây.

Khoảng chóp xoay

Khoảng chóp xoay là một khoảng hở rõ rệt ở chóp xoay, nằm giữa bờ trên của gân cơ dưới vai và bờ trước của gân cơ trên gai.

Tại khoảng này, chỏm xương cánh tay không được bao bọc bởi chóp xoay mà được che phủ bởi đoạn nội khớp của gân đầu dài cơ nhị đầu, gân này được giữ ổn định bởi dây chằng quạ cánh tay.

Khi đánh giá rách gân cơ trên gai, điều quan trọng là phải khảo sát chỗ bám của nó vào củ lớn, đặc biệt là dọc theo bờ sau của khoảng chóp xoay.
Vùng phía trước này của gân cơ trên gai là vị trí thường gặp của rách bán phần, được gọi là “rách kiểu rim-rent (rim-rent tears).”

Gân cơ nhị đầu được làm vững bởi phức hợp bao khớp – dây chằng, được gọi là ròng rọc nhị đầu, bao gồm dây chằng ổ chảo cánh tay trên, dây chằng quạ cánh tay và phần bám tận của gân cơ dưới vai.

Góc nhìn phía sau này của khớp vai làm nổi bật các cơ trên gai, dưới gai, tròn bé và các gân tương ứng của chúng.

Khuyết gai ổ chảo

Khuyết gai ổ chảo là vùng giải phẫu nằm giữa đáy ngoài của gai xương bả vai và mỏm ổ chảo.
Nó đóng vai trò là cầu nối giữa hố trên gai và hố dưới gai, và là đường đi của thần kinh và động mạch trên vai.
Nang hoạt dịch (ganglion cysts) có thể phát triển ở vùng này, có khả năng chèn ép thần kinh trên vai dẫn đến đau vai và teo cơ dưới gai.
Những nang này thường thứ phát sau rách sụn viền ổ chảo phía sau trên.

Siêu âm khớp vai
Đầu dò phẳng (linear) độ phân giải cao (≥10 MHz) thường được sử dụng cho siêu âm khớp vai. Đôi khi, đầu dò cong (curvilinear) (3.5 MHz) được sử dụng để cung cấp trường nhìn rộng hơn cho khớp ổ chảo cánh tay.

Quá trình thăm khám thường bắt đầu với gân đầu dài cơ nhị đầu (LHB), đánh giá xem có tràn dịch, rách hoặc bán trật khớp hay không.
Teo cơ mỡ cũng có thể được quan sát thấy, có thể nằm trong bụng cơ hoặc tại vị trí nối gân cơ.
Tiếp theo, các gân cơ dưới vai, trên gai và dưới gai được đánh giá, đặc biệt chú ý đến việc xác định các vết rách.
Thăm khám có thể được mở rộng để bao gồm khớp cùng vai đòn (AC), khuyết gai ổ chảo, sụn viền sau và khớp ổ chảo cánh tay.
Nên có một bảng kiểm (xem Bảng) để đảm bảo tất cả các cấu trúc đã được khảo sát kỹ lưỡng.

Gân đầu dài cơ nhị đầu

Gân LHB được quan sát rõ nhất bằng cách đặt đầu dò trên bụng cơ nhị đầu cánh tay ở vùng cánh tay trên và di chuyển về phía đầu gần tới vị trí nối gân cơ và gân.
Cẳng tay của bệnh nhân nên được để ngửa và hơi xoay trong hướng về phía đầu gối đối diện.

Ở tư thế này, LHB có dạng cấu trúc tròn với cấu trúc hồi âm dạng sợi (mũi tên đen) nằm trong rãnh gian củ (đầu mũi tên trắng).

Video khảo sát đầu dài gân cơ nhị đầu trên mặt cắt ngang.

Nhấp vào góc trên bên trái để xem toàn màn hình.

Ảnh giả bất đẳng hướng (Anisotropy)
Ảnh giả bất đẳng hướng là một ảnh giả xảy ra khi chùm tia siêu âm không vuông góc với gân LHB. Sự sai lệch này dẫn đến giảm phản xạ sóng âm, làm mất độ phân giải và tạo ra hình ảnh tối, giảm âm của cấu trúc (mũi tên đen). Trong một số trường hợp, điều này có thể gây ấn tượng rằng gân LHB bị trật khỏi rãnh gian củ.

Để khắc phục ảnh giả bất đẳng hướng, hãy đặt lại vị trí đầu dò sao cho chùm tia siêu âm vuông góc với gân. LHB khi đó sẽ lấy lại hình ảnh hồi âm dạng sợi điển hình (mũi tên trắng).
Cần lưu ý rằng ảnh giả bất đẳng hướng cũng có thể ảnh hưởng đến các cấu trúc khác, chẳng hạn như gân cơ dưới vai trong hình ảnh này, cũng có vẻ trống âm tương tự do ảnh giả này.

Khoảng chóp xoay

Khi bệnh nhân di chuyển khuỷu tay hơi ra sau trong khi vẫn duy trì cẳng tay ngửa, đoạn nội khớp của gân cơ nhị đầu bên trong khoảng chóp xoay sẽ được quan sát rõ ràng hơn. Tư thế này được gọi là tư thế Jugger (xem hình).

Hình ảnh
Mặt cắt ngang của khoảng chóp xoay.
LHB (mũi tên) nằm giữa gân cơ dưới vai ở phía trước và gân cơ trên gai ở phía sau.
LHB được bao phủ bởi dây chằng quạ cánh tay (các đầu mũi tên).

Gân cơ dưới vai

Cánh tay được đặt dọc theo thân mình, với khuỷu tay gập một góc 90º giữa cánh tay và cẳng tay.
Cẳng tay được đặt ở tư thế ngửa và xoay ngoài.
Đầu dò siêu âm được đặt ở phía trong để quan sát gân cơ dưới vai (SSC) khi nó đi qua dưới mỏm quạ.

Video chuyển động bình thường của gân cơ dưới vai
Trong quá trình xoay trong và xoay ngoài cẳng tay, toàn bộ gân sẽ được thấy trượt dưới mỏm quạ (xem video).
Hội chứng chạm được ghi nhận khi gân đi qua không hoàn toàn hoặc bị chậm lại (xem chương về hội chứng chạm).

Nhấp đúp vào video để xem toàn màn hình.

Gân cơ trên gai

Tư thế tối ưu để khảo sát gân cơ trên gai là tư thế Crass cải tiến. Ở tư thế này, bệnh nhân được hướng dẫn đặt tay lên hông cùng bên hoặc hướng về phía túi quần sau (xem hình).

Một phương pháp thay thế là tư thế Crass, trong đó bệnh nhân đặt cánh tay ở tư thế xoay trong ra sau lưng.

Gân cơ dưới gai

Việc khảo sát gân cơ dưới gai có thể gặp khó khăn do khó phân biệt với gân cơ trên gai. Tư thế tối ưu để quan sát gân cơ dưới gai là cho bệnh nhân đặt tay lên vai đối diện.

Đặt đầu dò cùng hướng như khi khảo sát gân cơ trên gai. Khi gân cơ trên gai đã nằm trong tầm nhìn, di chuyển đầu dò từ từ xuống dưới. Một khe hở nhỏ sẽ hiện ra, theo sau là đường viền nhỏ hơn, rõ rệt của gân cơ dưới gai.

Video gân cơ dưới gai.

Nhấp đúp vào video để xem toàn màn hình.

Khớp cùng vai đòn

Khớp cùng vai đòn có thể dễ dàng đánh giá bằng cách sờ thấy mỏm xương và sau đó đặt đầu dò lên trên nó.
Khớp cùng vai đòn bình thường cho thấy một đường viền nhẵn
của các bề mặt khớp xương.

Khuyết gai ổ chảo

Xác định gai xương bả vai như một mốc xương tăng âm.
Di chuyển đầu dò sang phía ngoài cho đến khi bạn xác định được khuyết gai ổ chảo, nằm giữa phần ngoài gai xương bả vai và mỏm ổ chảo.

Thần kinh trên vai
xuất hiện dưới dạng cấu trúc ống giảm âm với kiểu cấu trúc dạng bó (mũi tên).
Doppler năng lượng có thể hữu ích trong việc dò tìm các mạch máu trên vai để tìm dây thần kinh.

Khảo sát để tìm nang hoạt dịch, có thể xuất hiện dưới dạng cấu trúc giảm âm, chứa dịch chèn ép thần kinh trên vai.
Những nang này thường đi kèm với rách sụn viền ổ chảo phía sau trên.

Sụn viền sau và khớp ổ chảo cánh tay

Sụn viền sau có thể được khảo sát bằng cách đặt đầu dò
ở mặt sau của khớp ổ chảo cánh tay.
Sụn
viền được thấy dưới dạng cấu trúc tăng âm hình tam giác, tăng âm hơn so với
sụn khớp lân cận (mũi tên).

Bệnh lý gân nhị đầu

Hình ảnh
Hai ví dụ về gân đầu dài cơ nhị đầu bị dày lên.
Chú ý cấu trúc hồi âm không đồng nhất đặc biệt ở hình bên phải.
Có sự tăng sinh mạch máu và một ít dịch bao quanh (mũi tên).

Rách đầu dài gân cơ nhị đầu (LHB)
Vị trí chấn thương phổ biến nhất đối với LHB là tại vị trí nối gân cơ và phần gân lân cận.
Rách LHB dễ dàng được xác định trên siêu âm là dịch trống âm làm gián đoạn tính liên tục của các sợi cơ.
Độ hồi âm của dịch thay đổi tùy thuộc vào tính chất mãn tính của chấn thương:

• Rách cấp tính thường xuất hiện dưới dạng dịch trống âm.
• Rách mãn tính có thể xuất hiện các mảnh vụn tăng âm hoặc các tín hiệu phản âm trong dịch.

Hình ảnh
Các ví dụ kèm theo minh họa các vết rách tại vị trí nối gân cơ của LHB. Các vết rách xuất hiện hoàn toàn trống âm, phù hợp với chấn thương cấp tính.

Trật gân nhị đầu

Gân đầu dài cơ nhị đầu (LHB) bình thường nằm ở trung tâm rãnh gian củ. Vị trí bất thường, lệch tâm hoặc di lệch của gân có thể là dấu hiệu lỏng lẻo hoặc đứt ròng rọc nhị đầu.

Dấu hiệu hình ảnh
Chụp khớp cộng hưởng từ (MR Arthrography) với chuỗi xung T1 xóa mỡ mặt cắt ngang: Gân cơ nhị đầu bị di lệch vào trong vào gân cơ dưới vai, như được chỉ ra bởi mũi tên.

Tiếp tục với hình ảnh siêu âm…

Hình ảnh

1. Vị trí lệch tâm của gân đầu dài cơ nhị đầu do lỏng lẻo ròng rọc nhị đầu.
2. Trật gân nhị đầu. Lưu ý rãnh nhị đầu trống (dấu thị)

Rách chóp xoay

Rách bán phần
Rách bán phần chỉ liên quan đến một phần của gân và không ảnh hưởng đến toàn bộ bề dày.
Nó có thể nằm ở mặt khớp hoặc ở mặt bao hoạt dịch (hình ảnh).
Rách trong gân (intrasubstance tear) cũng là một dạng rách bán phần.

Rách xuyên bề dày (Full thickness tears)
Rách xuyên bề dày có thể là hoàn toàn hoặc chỉ liên quan đến một phần của gân.
Đây được gọi là rách xuyên bề dày không hoàn toàn và giống như một lỗ thủng trên gân (hình ảnh).

Rách xuyên bề dày

Hình ảnh này cho thấy rách xuyên bề dày hoàn toàn gân cơ trên gai.
Có một ổ tụ dịch giảm âm nhỏ.
Cả hai mép gân đều cùn và co rút (đầu mũi tên).

Đây là một ví dụ khác về rách xuyên bề dày gân cơ trên gai.
Khe rách chứa một ít dịch từ khớp ổ chảo cánh tay (mũi tên)

Rách bán phần

Đây là hai ví dụ về rách bán phần ở mặt khớp.

Rách trong gân (Intrasubstance tears)

Rách trong gân là các vết rách bán phần không mở rộng ra mặt khớp hay mặt bao hoạt dịch của gân.

Hình ảnh
Các hình ảnh chứng minh hai ví dụ về rách trong gân nhỏ.

Hội chứng chạm

Trong quá trình xoay trong, gân cơ dưới vai bình thường sẽ đi qua gần như hoàn toàn bên dưới mỏm quạ.
Nghi ngờ có hội chứng chạm khi phần còn lại của gân vẫn có thể nhìn thấy được trong quá trình xoay trong tối đa.

Hình ảnh
Trong quá trình xoay trong, gân đi qua không hoàn toàn dưới mỏm quạ và gân cơ dưới vai bị uốn cong (buckling).

Video hội chứng chạm cơ dưới vai.

Nhấp đúp vào video để xem toàn màn hình.
Lưu ý tầm vận động bị hạn chế.

Video này của một phụ nữ 58 tuổi đang bị đau dữ dội và hạn chế cử động ở vai.
Khi xoay ngoài hoàn toàn, bao hoạt dịch dưới quạ lớn phình ra phía trên gân cơ dưới vai.

Nhấp đúp vào video để xem toàn màn hình.
Lưu ý tầm vận động bị hạn chế.

Bệnh lý gân (Tendinopathy)

Thuật ngữ bệnh lý gân (tendinopathy) được sử dụng thay vì viêm gân (tendinitis) vì không có quá trình viêm hoạt động, mà thay vào đó là quá trình thoái hóa với sự thoái hóa nhầy (mucoid degeneration).
Gân thường bị dày lên và có thể xuất hiện các vùng có sọc giảm âm.

Hình ảnh
Gân cơ trên gai dày lên với cấu trúc hồi âm không đồng nhất.

Bệnh lý gân vôi hóa (Calcific tendinopathy)
Bệnh lý gân vôi hóa xảy ra khi có sự tích tụ tinh thể canxi bên trong gân. Mặc dù tình trạng này có thể ảnh hưởng đến các gân trên khắp cơ thể, nhưng nó thường liên quan nhất đến các gân chóp xoay của khớp vai. Những tinh thể canxi này có thể bị viêm, dẫn đến đau.

Dấu hiệu hình ảnh:

• Gân cơ trên gai dày lên đáng kể với các nốt vôi hóa lớn tạo ra bóng lưng phía sau rộng.
• Quan sát thấy một nốt vôi hóa nhỏ bên trong gân cơ trên gai.

Viêm bao hoạt dịch (Bursitis)

Khoang bao hoạt dịch bình thường xẹp và
rất khó nhận biết bằng siêu âm (các mũi tên).

Viêm bao hoạt dịch cấp tính xuất hiện trên siêu âm dưới dạng
bao hoạt dịch bị căng giãn (mũi tên vàng).
Viêm bao hoạt dịch mãn tính có thể
thấy thành bao dày (mũi tên trắng).

Bệnh lý khớp cùng vai đòn (AC pathology)

Thoái hóa khớp (Osteoarthritis)
Chẩn đoán thoái hóa khớp cùng vai đòn có triệu chứng có thể khó khăn, vì các dấu hiệu thoái hóa khớp trên X-quang và siêu âm thường thấy ở người lớn tuổi và ít tương quan với các triệu chứng lâm sàng.

Hình ảnh
Thoái hóa khớp cùng vai đòn với vỏ xương không đều và phình bao khớp.

Viêm khớp cùng vai đòn
Hình ảnh này là của một vận động viên nam 19 tuổi bị chấn thương trong một trận đấu vật.
Không có dấu hiệu viêm khớp nhiễm khuẩn và bệnh nhân được chẩn đoán là viêm khớp sau chấn thương.
Bệnh nhân được cải thiện sau khi sử dụng thuốc chống viêm và nghỉ ngơi.