Siêu âm trong bụng cấp

Bệnh nhân mắc bệnh Crohn vùng hồi manh tràng thường có các triệu chứng kéo dài và không điển hình, gây ra sự chậm trễ đáng kể trong chẩn đoán.
Mặt khác, bệnh Crohn cũng có thể biểu hiện với các triệu chứng cấp tính, tương tự viêm ruột thừa, dẫn đến một cuộc phẫu thuật không cần thiết. Trong cả hai tình huống, siêu âm có thể đóng vai trò quan trọng trong việc xác lập chẩn đoán ban đầu (12,13).
Độ nhạy của siêu âm trong phát hiện bệnh Crohn vùng hồi manh tràng đạt trên 95%.

Hình bên trái là bệnh nhân viêm hồi tràng do Crohn.
Siêu âm cho thấy thành hồi tràng đoạn cuối dày lên rõ rệt, kèm theo sự gián đoạn khu trú của thành ruột và một ổ áp-xe nhỏ, được bao bọc bởi lớp mỡ viêm giảm âm.

Trên siêu âm, thành hồi tràng dày lên rõ rệt, nhu động giảm hoặc mất hoàn toàn và không thể ép xẹp được.
Điển hình, tất cả các lớp thành ruột đều bị tổn thương và cấu trúc lớp thường bị phá vỡ khu trú, dấu hiệu sớm nhất là sự thay đổi giảm âm ở lớp dưới niêm mạc.
Có hiện tượng viêm mạc treo ruột và mạc nối, biểu hiện là mô tăng âm, không thể ép xẹp, nằm kề cận hồi tràng.
Trong lớp thành giảm âm, các tiêu điểm sáng lệch tâm có thể gợi ý loét sâu.
Các dải giảm âm trong mô tăng âm gợi ý các đường hoại tử mỡ, có thể là dấu hiệu báo trước của sự hình thành đường rò (Hình).
Manh tràng và ruột thừa cũng có thể biểu hiện dày thành.
Các hạch bạch huyết mạc treo thường to rõ rệt nhưng nghèo mạch máu.
Trong bệnh Crohn mạn tính kéo dài, có thể thấy hình ảnh ‘mỡ bò’ (creeping fat), biểu hiện là một khối mỡ lớn, có thể ép xẹp vừa phải, bao quanh phần lớn chu vi hồi tràng và đồng âm so với mỡ bình thường.
Cuối cùng, thường có các dấu hiệu siêu âm của giãn ruột trước chỗ hẹp, hình thành ổ áp-xe hoặc hình thành đường rò.

Viêm hồi tràng – đại tràng nhiễm khuẩn là tình trạng nhiễm khuẩn đoạn hồi tràng tận và đại tràng, đặc trưng bởi tiêu chảy và đau bụng.
Các vi khuẩn được cấy phân lập thường gặp nhất là Campylobacter, Salmonella và Yersinia.
Nhiễm trùng thường giới hạn ở lớp niêm mạc, có tính chất tự giới hạn và hiếm khi gây khó khăn trong chẩn đoán.
Có một thể biến thể thú vị của viêm hồi tràng – đại tràng nhiễm khuẩn, trong đó nhiễm trùng chủ yếu khu trú ở vùng hồi manh tràng và do đó được gọi là viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn (14).
Thể này thường do cùng các loại vi khuẩn gây ra, và điểm quan trọng của thể biến thể này là các triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau cấp tính hố chậu phải, trong khi tiêu chảy vắng mặt hoặc chỉ ở mức độ nhẹ.
Các triệu chứng này dễ nhầm lẫn với các dấu hiệu lâm sàng của viêm ruột thừa và lý giải tại sao viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn thường dẫn đến phẫu thuật mở bụng không cần thiết.

Các triệu chứng do Yersinia thường kéo dài hơn và khi đó cả triệu chứng lâm sàng lẫn hình ảnh siêu âm có thể bắt chước bệnh Crohn.
Sự vắng mặt của thành phần xuyên thành, diễn tiến tự giới hạn và tất nhiên là kết quả cấy phân hoặc huyết thanh học dương tính sẽ giúp đưa ra chẩn đoán chính xác.
Tần suất của viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn khá cao, với tỷ lệ 1:8 so với viêm ruột thừa (14).

Hình bên trái là một phụ nữ 26 tuổi với các triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa.
Siêu âm cho thấy van hồi manh tràng nổi bật và dày thành lớp niêm mạc và dưới niêm mạc rõ rệt của hồi tràng và manh tràng.
Các hạch bạch huyết phì đại được phát hiện tại gốc mạc treo ruột.
Ruột thừa bình thường.
Phẫu thuật cắt ruột thừa đã được hủy bỏ.
Ngày hôm sau bệnh nhân xuất hiện tiêu chảy và kết quả cấy phân cuối cùng phát hiện Campylobacter jejuni.

Trong viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn, siêu âm cho thấy các đặc điểm khá đặc trưng.
Có hình ảnh dày lan tỏa lớp niêm mạc và dưới niêm mạc của hồi tràng tận và manh tràng.
Ruột thừa phải bình thường trên siêu âm (Hình).

Trái ngược với bệnh Crohn hồi manh tràng, trong viêm hồi manh tràng nhiễm khuẩn, các lớp thành ruột luôn còn nguyên vẹn và lớp cơ cũng như thanh mạc không bao giờ bị tổn thương.
Ngoài ra, mạc nối lớn và mạc treo ruột không bao giờ bị ảnh hưởng và không bao giờ có dấu hiệu tắc ruột, hình thành áp-xe hay rò.
Các vi sinh vật khác nhau có hình thái tổn thương vùng hồi manh tràng hơi khác nhau (Hình).

Hình bên trái là sơ đồ mô tả mức độ tổn thương tương đối của hồi tràng, manh tràng và các hạch bạch huyết mạc treo trong viêm hồi tràng – đại tràng nhiễm khuẩn do Yersinia, Campylobacter, và Salmonella.

Đây là một thực thể bệnh lý chưa được xác định rõ ràng, có thể có nguồn gốc virus, trong đó các hạch bạch huyết mạc treo bị viêm và to ra.
Đây là bệnh điển hình ở trẻ em và hiếm khi gặp ở người trẻ tuổi. Bệnh có biểu hiện lâm sàng tương tự viêm ruột thừa và do đó có thể dẫn đến phẫu thuật cắt ruột thừa không cần thiết.

Hình ảnh siêu âm chỉ ghi nhận các hạch bạch huyết mạc treo to và tăng sinh mạch máu.
Tuy nhiên, nếu đây là những phát hiện siêu âm duy nhất ở một người trẻ tuổi có triệu chứng, thì hoàn toàn có thể các hạch này thực chất to ra thứ phát do viêm ruột thừa cấp và ruột thừa đang viêm đã bị bỏ sót.

Bệnh nhân ung thư manh tràng có thể biểu hiện với các triệu chứng bụng cấp tính hoặc bán cấp theo nhiều hình thức khác nhau.
Khối u có thể gây tắc ruột non cấp tính, xâm lấn ruột thừa, vỡ thủng hoặc bản thân khối u có thể gây đau trực tiếp.
Đặc tính thường gặp là khối u có kích thước lớn và đại tràng phải nằm gần thành bụng, khiến ung thư manh tràng trong hầu hết các trường hợp khá dễ nhận thấy trên siêu âm.
Phần lớn biểu hiện dưới dạng dày thành manh tràng không đều, không đối xứng, giảm âm, đặc, tăng sinh mạch máu (Hình).

Có thể tìm thấy các hạch bạch huyết mạc treo to ở vùng lân cận, và trong hầu hết các trường hợp cũng có một ít tổ chức mỡ viêm xung quanh khối u.
Trong một số ít trường hợp, khối u thuộc thể xơ cứng (scirrhous), loại này khó phát hiện hơn.
Việc phát hiện di căn gan tất nhiên là bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ chẩn đoán ác tính.

Khối u xâm lấn vào gốc ruột thừa hiếm khi gây ra viêm ruột thừa điển hình, mà thường dẫn đến giãn lòng ruột thừa chứa chất nhầy.
Trên siêu âm, ruột thừa giãn to thường nổi bật hơn so với khối u nguyên phát bên dưới, và do thường có khối sờ thấy được cùng các triệu chứng kéo dài, những bệnh nhân này thường bị chẩn đoán nhầm là đám quánh ruột thừa, dẫn đến chậm trễ đáng kể trong điều trị phẫu thuật.
Dấu hiệu gợi ý chẩn đoán đúng là sự không tương xứng giữa các triệu chứng tương đối nhẹ và kéo dài (đau âm ỉ, từng cơn) với kích thước ấn tượng của ruột thừa và tổ chức xung quanh.
Một dấu hiệu hữu ích khác là các hạch bạch huyết mạc treo to rõ rệt (đường kính trục ngắn > 12 mm).
Nếu CT không có giá trị chẩn đoán và cả triệu chứng lâm sàng lẫn bất thường trên siêu âm không thuyên giảm sau vài tuần, nội soi đại tràng được chỉ định.

Chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng sigma thường được thực hiện dựa trên lâm sàng.
Trong trường hợp điển hình, bệnh nhân biểu hiện đau khu trú và co cứng thành bụng ở hố chậu trái, sốt, tăng bạch cầu và, về sau, tăng tốc độ máu lắng. Tuy nhiên, chẩn đoán không phải lúc nào cũng rõ ràng.
Một mặt, các dấu hiệu lâm sàng có thể không điển hình đến mức ban đầu cần nghĩ đến các chẩn đoán khác như nhiễm trùng đường tiết niệu, cơn đau quặn thận, thủng loét dạ dày tá tràng, viêm phần phụ, hoặc – trong trường hợp viêm túi thừa ở quai sigma bên phải – viêm ruột thừa.
Mặt khác, bác sĩ lâm sàng có thể nghĩ đến viêm túi thừa đại tràng sigma trong khi thực tế lại là một bệnh lý khác, như ung thư đại tràng sigma, viêm phần phụ mạc nối (epiploic appendagitis), bệnh lý phụ khoa hoặc tiết niệu, thậm chí là phình động mạch chủ vỡ.
Trong tất cả các trường hợp này, siêu âm có thể đóng vai trò quan trọng bằng cách đưa ra chẩn đoán chính xác từ sớm.

Trên siêu âm, đại tràng xuống bình thường và phần trên của đại tràng sigma có thể được xác định một cách đáng tin cậy ở hầu hết tất cả bệnh nhân do vị trí nhất quán của chúng ở phía bên trong rãnh cạnh đại tràng trái.

Hình ảnh siêu âm của đại tràng sigma bình thường rất đa dạng.
Lòng đại tràng có thể rỗng hoặc chứa đầy phân, và đại tràng sigma có thể ở trạng thái co thắt hoặc giãn (Hình).

Yếu tố thứ ba ảnh hưởng đến hình ảnh là sự nén ép bằng đầu dò, làm dẹt đại tràng.
Lớp cơ trong bệnh túi thừa thường dày lên đáng kể và các túi thừa chứa sỏi phân có thể dễ dàng được nhận diện dưới dạng các cấu trúc tròn-bầu dục lớn (4-12 mm), phản âm mạnh, tạo bóng cản âm và nằm ở phía ngoài bờ của đại tràng co thắt.
Nếu đại tràng sigma chứa đầy phân, các túi thừa hầu như không thể nhận diện được.

Bên trái là hình ảnh bệnh túi thừa đại tràng sigma ở hai bệnh nhân không có triệu chứng.

Hình ảnh siêu âm của viêm túi thừa phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh.
Ở giai đoạn sớm nhất, thường có dày thành đại tràng khu trú, ban đầu chưa mất cấu trúc lớp nhưng sau đó sẽ mờ dần cấu trúc lớp tại chỗ.
Xung quanh sỏi phân là mô tăng âm, không nén được, đại diện cho mạc treo và mạc nối đang viêm cố gắng bịt kín vị trí sắp thủng.
Lớp mỡ viêm này, được xác định rõ nhất khi nén ép nhẹ nhàng và ngắt quãng bằng đầu dò, là dấu hiệu bắt buộc để chẩn đoán viêm túi thừa (15).

Bên trái là sơ đồ trình bày diễn tiến lành tính, tự nhiên của viêm túi thừa đại tràng sigma, được quan sát thấy ở 80% bệnh nhân.
Ở giai đoạn 0, cổ túi thừa bị tắc nghẽn, dẫn đến tăng áp lực trong túi thừa và suy giảm hệ thống phòng thủ chống lại vi khuẩn trú ngụ trong sỏi phân.
Lớp mỡ viêm xung quanh đại diện cho mạc treo và mạc nối đang cố gắng bao bọc lại vị trí sắp thủng.

Ở giai đoạn 1, hình thành áp xe cạnh đại tràng nhỏ, được mạc treo và mạc nối bao bọc thành công.
Sỏi phân thường bị phân hủy và thành đại tràng sigma bị suy yếu tại chỗ.

Ở hơn 80% bệnh nhân, sau một hoặc hai ngày, mủ và sỏi phân được thoát ra vào lòng đại tràng thông qua sự suy yếu khu trú của thành đại tràng tại vị trí cổ túi thừa ban đầu (Hình).
Tương ứng với đó, các triệu chứng của bệnh nhân thuyên giảm.
Cần lưu ý rằng các thay đổi viêm tồn dư (giai đoạn R) có thể tồn tại trong thời gian dài sau khi thoát dịch, do đó bệnh nhân có thể hoàn toàn không có triệu chứng trong khi vẫn còn các bất thường đáng kể có thể quan sát được trên siêu âm.

Bên trái là diễn tiến tự nhiên, lành tính của viêm túi thừa đại tràng sigma.

TRÊN: Siêu âm cho thấy dày thành đại tràng sigma tại vị trí túi thừa đang viêm (mũi tên) chứa sỏi phân (giai đoạn 0).
Lưu ý mô tăng âm, không nén được xung quanh đại diện cho mạc nối và mạc treo đang bao bọc hiệu quả vị trí sắp thủng.
Trong lớp mỡ, có thể thấy các dải giảm âm dạng tuyến tính (đầu mũi tên).

GIỮA: Một ngày sau, bệnh nhân cảm thấy khá hơn một chút.
Sỏi phân không còn nhận diện được rõ ràng và nội dung túi thừa đang phình ra phía lòng đại tràng sigma, dấu hiệu của sự thoát dịch sắp xảy ra.

DƯỚI: Hai ngày sau đó, bệnh nhân gần như không còn triệu chứng.
Mủ và chất phân đã thoát hoàn toàn vào lòng đại tràng sigma, để lại một túi thừa rỗng (mũi tên cong).

Ở khoảng 20% bệnh nhân, viêm túi thừa có diễn tiến phức tạp.
Thủng tự do không có sự bao bọc của mạc treo hoặc mạc nối tương đối hiếm gặp.
Sự tràn chất phân và/hoặc mủ vào khoang phúc mạc nhanh chóng dẫn đến viêm phúc mạc nặng, buộc phải phẫu thuật mở bụng.
Ngay cả trong trường hợp áp xe túi thừa lớn hơn (> 2,5 cm), thoát dịch tự nhiên vào lòng đại tràng vẫn là diễn tiến thường gặp (Hình).

Bên trái là hình ảnh áp xe cạnh đại tràng do viêm túi thừa, được bao bọc hiệu quả bởi khối lượng lớn mỡ viêm, đại diện cho mạc treo và mạc nối.
Áp xe cuối cùng đã thoát dịch hoàn toàn và bệnh nhân hồi phục mà không cần phẫu thuật.

Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân, áp xe có thể thoát dịch theo hướng kém thuận lợi hơn (Hình).
Thứ nhất, áp xe có thể lan sang các túi thừa lân cận, tạo ra các áp xe định hướng dọc hơn, làm xói mòn thành đại tràng.
Các áp xe này có xu hướng lành kém và thường dẫn đến viêm tái phát kèm hẹp, cuối cùng cần phẫu thuật có kế hoạch.
Trong các trường hợp hiếm gặp, áp xe vỡ vào khoang phúc mạc có thể dẫn đến viêm phúc mạc lan tỏa hoặc hình thành áp xe thứ phát.
Nếu áp xe túi thừa thoát vào bàng quang hoặc âm đạo, có thể hình thành đường rò.

Bên trái là sơ đồ trình bày diễn tiến tự nhiên của viêm túi thừa đại tràng sigma khi đã hình thành áp xe cạnh đại tràng.
Con đường thường gặp và thuận lợi nhất là thoát dịch vào lòng đại tràng sigma.
Kém thuận lợi hơn là sự lan tràn sang các túi thừa lân cận (D), tạo ra các áp xe dạng vòng bít dai dẳng, định hướng dọc.
Tệ hơn nữa là sự hình thành áp xe thứ phát (A) và cuối cùng là thủng vào khoang phúc mạc (P).
Cuối cùng, thoát dịch vào bàng quang (B), âm đạo (V) và qua da sẽ dẫn đến hình thành đường rò.

Bên trái là hình ảnh rò đại tràng-bàng quang do viêm túi thừa đại tràng sigma.
TRÁI: Từ lòng đại tràng sigma, có thể theo dõi đường khí (mũi tên) chạy suốt đến bàng quang.

PHẢI: Tại vòm bàng quang, quan sát thấy khí (đầu mũi tên). Từ lỗ mở của đường rò, có thể quan sát thấy sự di chuyển của các bóng khí (mũi tên) theo từng thời điểm.

Chẩn đoán phân biệt viêm túi thừa

Cuối cùng, siêu âm đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán các bệnh lý thay thế: sỏi niệu quản, ung thư đại tràng sigma, phình động mạch chủ vỡ, thủng loét dạ dày tá tràng, viêm ruột thừa, viêm phần phụ mạc nối.

Bên trái là hình ảnh ung thư đại tràng sigma ở bệnh nhân 39 tuổi có dấu hiệu lâm sàng của viêm túi thừa.
TRÁI: Hình ảnh cắt ngang đại tràng sigma cách khối u 5 cm về phía đầu: đại tràng có thành mỏng và nén được tốt.
PHẢI: Hình ảnh siêu âm trục ngang của khối u cho thấy dày thành đại tràng sigma không đối xứng, giảm âm vừa phải.
Ngoài ra còn có mỡ không nén được xung quanh khối u, đại diện cho phản ứng xơ hóa (desmoplastic reaction).

Bên trái là hình ảnh bệnh nhân nam 48 tuổi có dấu hiệu lâm sàng của viêm túi thừa. br>
Siêu âm cho thấy một khối mỡ hình bầu dục, không nén được, không có mạch máu (đầu mũi tên) trong khi đại tràng sigma liền kề có hình ảnh bình thường. br>
Mỡ lân cận cho thấy hình ảnh tăng sinh mạch máu (mũi tên).

Viêm túi thừa đại tràng phải

Viêm túi thừa đại tràng phải có nhiều điểm khác biệt so với viêm túi thừa đại tràng sigma.

Túi thừa đại tràng phải thường có nguồn gốc bẩm sinh, đơn độc, là túi thừa thật sự bao gồm toàn bộ các lớp thành ruột.
Các sỏi phân (fecolith) trong những túi thừa này có kích thước lớn hơn, cổ túi thừa rộng hơn và không có hiện tượng phì đại lớp cơ thành đại tràng phải.
Có thể hiểu được rằng viêm túi thừa đại tràng phải, vốn có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, hầu như luôn có diễn tiến thuận lợi và không bao giờ dẫn đến thủng tự do gây viêm phúc mạc hay áp xe lớn.
Mặc dù tương đối hiếm gặp, việc chẩn đoán chính xác bệnh lý này là vô cùng quan trọng, vì các triệu chứng lâm sàng của đau hố chậu phải cấp tính có thể dẫn đến một cuộc phẫu thuật không cần thiết do nghi ngờ viêm ruột thừa.
Trong 40% trường hợp, bệnh thậm chí dẫn đến phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải do phẫu thuật viên trong lúc mổ nhầm tưởng đang xử lý một khối ác tính đại tràng.

Mặc dù phổ biến hơn nhiều ở người châu Á, chẩn đoán này không phải hiếm gặp ở các nước phương Tây: một nghiên cứu gần đây ghi nhận cứ mỗi 15 trường hợp viêm túi thừa đại tràng sigma thì có 1 trường hợp viêm túi thừa đại tràng phải, và cứ mỗi 30 trường hợp viêm ruột thừa thì có 1 trường hợp tương tự [Oudenhoven].

Siêu âm, khi cần thiết có thể bổ sung bằng CT, có những đặc điểm đặc trưng và giúp tránh được các can thiệp phẫu thuật không cần thiết cho tình trạng lành tính và tự giới hạn này.
Để hiểu đúng các hình ảnh siêu âm, điều thiết yếu là phải nắm được trình tự động học của quá trình viêm, trong đó mỗi giai đoạn của bệnh có hình ảnh siêu âm đặc trưng riêng [Oudenhoven].

Một bẫy chẩn đoán nguy hiểm là nhầm lẫn một sỏi phân ở nền ruột thừa đang viêm với trường hợp viêm túi thừa manh tràng.

Loét Dạ Dày – Tá Tràng Có Thủng

TRÁI: Tại góc phần tư trên phải phát hiện dày thành hành tá tràng. Có cả cấu hình khí xuyên thành và ngoài thành (mũi tên). Lớp mỡ viêm đại diện cho mỡ mạc treo và mạc nối (fat) đang cố gắng – nhưng vô ích – bao bọc lại vị trí thủng. PHẢI: Tại góc phần tư dưới phải phát hiện một lượng lớn dịch ổ bụng dạng mảnh vụn.

Hình ảnh tràn khí ổ bụng trên X-quang ngực tư thế đứng kết hợp với đau bụng trên cấp tính dữ dội là dấu hiệu gợi ý mạnh mẽ cho loét dạ dày – tá tràng có thủng.
Thông thường, bệnh nhân sẽ được phẫu thuật mở bụng ngay mà không cần thêm chẩn đoán hình ảnh.
Tuy nhiên, trong một số trường hợp, các triệu chứng của loét thủng có thể không điển hình và bắt chước triệu chứng của viêm ruột thừa, khi đó X-quang ngực không được thực hiện.
Trong các trường hợp loét thủng khác, khí tự do có thể không hiện diện hoặc không phát hiện được.
Trong tất cả những trường hợp đó, siêu âm và CT có thể hữu ích.
Khí tự do được phát hiện dễ dàng hơn bằng CT so với siêu âm, nhưng siêu âm xác định ổ loét rõ hơn, hiển thị dịch tự do và có thể hướng dẫn chọc hút dịch này.

Hình bên trái là bệnh nhân bị thủng loét tá tràng.
Tại góc phần tư trên phải, quan sát thấy hình ảnh dày thành hành tá tràng.
Có cả cấu hình khí xuyên thành và ngoài thành (mũi tên).
Lớp mỡ viêm đại diện cho mỡ mạc treo và mạc nối (fat) đang cố gắng – nhưng vô ích – bao bọc lại vị trí thủng.
Tại góc phần tư dưới phải phát hiện một lượng lớn dịch ổ bụng dạng mảnh vụn (hình bên phải).

Siêu âm ở tư thế nằm nghiêng trái cho thấy khí tự do.

(Tiếp theo) Hình bên trái là một hình ảnh khác của bệnh nhân bị thủng loét tá tràng.
Ở tư thế nằm nghiêng trái, có thể thấy khí tự do tập trung giữa gan và thành bụng bên.

Trong loét dạ dày – tá tràng, siêu âm hiển thị hình ảnh dày thành tá tràng không đối xứng, trong đó có cấu hình khí cố định kéo dài từ lòng tá tràng đến ngoại vi thành hoặc thậm chí xâm nhập vào lớp mỡ viêm lân cận.
Tư thế nằm nghiêng phải sẽ cho phép dịch dạ dày – thường hiện diện trong bệnh loét dạ dày – tá tràng – di chuyển xuống tá tràng, giúp quan sát ổ loét rõ hơn.
Trong trường hợp thủng, có thể phát hiện đường dẫn khí từ ổ loét vào khoang phúc mạc, thường theo hướng bụng hoặc đầu.
Khí tự do được hiển thị rõ nhất ở tư thế nằm nghiêng trái, nằm giữa gan và thành bụng phải.
Thường có nhiều dịch tự do chứa bọt khí và các mảnh thức ăn.
Chọc hút cho thấy dịch đục hoặc dịch mủ.