Phân biệt vôi hóa tuyến vú

Đơn vị tiểu thùy ống tận cùng

Đơn vị chức năng cơ bản của tuyến vú là tiểu thùy, còn được gọi là đơn vị tiểu thùy ống tận cùng (TDLU).
TDLU bao gồm 10-100 nang tuyến (acini), dẫn lưu vào ống tận cùng.
Ống tận cùng dẫn lưu vào các ống lớn hơn và cuối cùng vào ống chính của thùy (hoặc phân thùy), rồi dẫn lưu ra núm vú.
Tuyến vú chứa 15-18 thùy, mỗi thùy gồm 20-40 tiểu thùy.

Đơn vị tiểu thùy ống tận cùng là một cấu trúc quan trọng vì hầu hết các ung thư xâm lấn đều xuất phát từ TDLU.
Đây cũng là nơi khởi phát của ung thư biểu mô ống tại chỗ (DCIS), ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ, u xơ tuyến và bệnh xơ nang, như nang, dị sản apocrine, tăng sản tuyến và tăng sản biểu mô.
Hầu hết các vôi hóa trong tuyến vú hình thành bên trong các ống tận cùng (vôi hóa trong ống) hoặc bên trong các nang tuyến (vôi hóa tiểu thùy).

Vôi hóa tiểu thùy
Các vôi hóa này lấp đầy các nang tuyến, thường ở trạng thái giãn rộng.
Kết quả là tạo ra các vôi hóa đồng nhất, thuần nhất và có bờ viền rõ nét, thường có dạng chấm hoặc tròn.
Khi các nang tuyến trở nên rất lớn, như trong tăng sản dạng nang, ‘sữa canxi’ (milk of calcium) có thể lấp đầy các khoang này.
Tuy nhiên, khi có nhiều xơ hóa hơn, như trong tăng sản tuyến xơ hóa, các vôi hóa thường nhỏ hơn và kém đồng nhất hơn.
Trong những trường hợp này, việc phân biệt chúng với vôi hóa trong ống có thể gặp khó khăn.
Vôi hóa tiểu thùy thường có phân bố lan tỏa hoặc rải rác, do phần lớn mô tuyến vú đều tham gia vào quá trình hình thành vôi hóa.
Vôi hóa tiểu thùy hầu như luôn luôn là lành tính.

Vôi hóa trong ống
Các vôi hóa này là các mảnh vụn tế bào hoặc chất tiết đã bị vôi hóa nằm trong lòng ống tuyến.
Sự vôi hóa không đều của các mảnh vụn tế bào lý giải cho tình trạng phân mảnh và bờ viền không đều của các vôi hóa.
Các vôi hóa này cực kỳ đa dạng về kích thước, tỷ trọng và hình dạng (tức là đa hình thái, từ tiếng Hy Lạp pleion ‘nhiều hơn’ và morphe ‘hình dạng’).
Đôi khi chúng tạo thành khuôn đúc hoàn chỉnh của lòng ống tuyến.
Điều này lý giải tại sao chúng thường có dạng và phân bố tuyến tính mảnh hoặc phân nhánh.
Vôi hóa trong ống có tính chất nghi ngờ ác tính và được phân loại BI-RADS 4 hoặc 5.

Tiếp cận chẩn đoán vôi hóa tuyến vú dựa trên phân tích hình thái, phân bố và đôi khi là sự thay đổi theo thời gian.
Hình dạng hay hình thái của vôi hóa là yếu tố quan trọng nhất để quyết định liệu vôi hóa có đặc điểm lành tính điển hình hay không.
Nếu không, chúng được xếp vào nhóm nghi ngờ (mức độ lo ngại trung gian) hoặc có xác suất cao là ác tính.
Thông thường, sinh thiết trong những trường hợp này là cần thiết để xác định căn nguyên của các vôi hóa này.

Hình Thái

Hình dạng của vôi hóa là yếu tố quan trọng nhất trong việc phân biệt giữa lành tính và ác tính.

Nếu vôi hóa không thể được xác định rõ ràng là lành tính điển hình hoặc là ‘có xác suất cao ác tính’, chúng được gọi là ‘mức độ lo ngại trung gian hoặc nghi ngờ’.

Nếu không thể xác định được căn nguyên cụ thể, mô tả vôi hóa cần bao gồm hình thái và phân bố của chúng theo các mô tả được nêu trong atlas BI-RADS (1).

Phân Bố

Trong atlas BI-RADS, các mô tả sau đây được đưa ra cho sự phân bố của vôi hóa (1):

• Lan tỏa hoặc Rải rác:
  vôi hóa lan tỏa có thể là các vôi hóa rải rác hoặc nhiều cụm vôi hóa có hình thái tương tự nhau phân bố khắp toàn bộ tuyến vú.
• Vùng: rải rác trong một thể tích lớn hơn (> 2 cc) của mô tuyến vú và không theo phân bố ống tuyến dự kiến.
• Cụm: ít nhất 5 vôi hóa chiếm một thể tích nhỏ của mô (Tuyến tính: vôi hóa sắp xếp thành đường thẳng, gợi ý lắng đọng trong ống tuyến.
• Phân thùy: lắng đọng canxi trong các ống tuyến và nhánh của một phân thùy hoặc thùy tuyến.

Phân bố lan tỏa hoặc rải rác thường gặp trong các bệnh lý lành tính.
Ngay cả khi các cụm vôi hóa phân bố rải rác khắp tuyến vú, điều này cũng nghiêng về bệnh lý lành tính.

Phân bố vùng theo atlas BI-RADS nghiêng về phân bố không theo ống tuyến (tức là lành tính), trong khi

Phân bố phân thùy nghiêng về phân bố theo ống tuyến (tức là ác tính).
Đôi khi có thể thực hiện được sự phân biệt này, nhưng trong nhiều trường hợp, việc phân biệt giữa ‘phân bố vùng’ và ‘phân bố phân thùy’ gặp nhiều khó khăn, vì ranh giới chính xác của một phân thùy (hoặc một thùy tuyến) không thể xác định rõ ràng trên phim chụp nhũ ảnh hay MRI.

Vôi hóa dạng cụm được gặp trong cả bệnh lý lành tính và ác tính, và thuộc mức độ lo ngại trung gian.
Khi các cụm phân bố rải rác khắp tuyến vú, điều này nghiêng về bệnh lý lành tính.
Một cụm vôi hóa đơn độc nghiêng về bệnh lý ác tính.

Phân bố tuyến tính thường gặp khi DCIS lấp đầy toàn bộ ống tuyến và các nhánh của nó bằng vôi hóa.

Thay Đổi Theo Thời Gian

Có những dữ liệu mâu thuẫn nhau về giá trị của việc không có thay đổi theo thời gian.
Người ta cho rằng sự vắng mặt của thay đổi khoảng thời gian trong các vi vôi hóa được xếp loại có khả năng lành tính dựa trên tiêu chí hình thái là một dấu hiệu đáng tin cậy và là chỉ định để tiếp tục theo dõi bằng nhũ ảnh (2).
Mặt khác, trong một nghiên cứu hồi cứu bao gồm các cụm vi vôi hóa không xác định và nghi ngờ, sự ổn định không thể được coi là dấu hiệu đáng tin cậy của tính lành tính (3).
Trong nhóm bệnh nhân này với kết quả sinh thiết xác nhận ác tính, 25% bệnh nhân có vi vôi hóa ổn định trong 8-63 tháng.
Có vẻ như hình thái của vôi hóa quan trọng hơn nhiều so với tính ổn định, và tính ổn định chỉ có thể được tin cậy nếu vôi hóa có hình thái có khả năng lành tính.

Trong cùng nghiên cứu đó, người ta chỉ ra rằng tỷ lệ chênh lệch của ung thư xâm lấn so với DCIS cao hơn có ý nghĩa thống kê ở những bệnh nhân có vi vôi hóa tăng số lượng hoặc mới xuất hiện.
Khả năng ung thư là dạng xâm lấn tăng lên đáng kể khi một cụm vôi hóa nghi ngờ hoặc không xác định là mới xuất hiện hoặc đang tăng lên.

Bên trái là hình ảnh của một bệnh nhân với một vài vôi hóa thô không đồng nhất.
Chúng được phân loại là BIRADS 3 (có khả năng lành tính với xác suất ác tính dưới 3%).
Tại lần theo dõi sáu tháng, số lượng vôi hóa đã tăng lên và kết quả sinh thiết phát hiện DCIS.

Vôi Hóa Da – Dấu Hiệu Hình Xăm (Tattoo Sign)

Nhiều vôi hóa có thể được phân loại là điển hình lành tính và không cần theo dõi (tức là BI-RADS 1 hoặc 2).
Phần lớn trong số này là vôi hóa da. Chúng thường là các lắng đọng có trung tâm sáng (lucent-centered).
Các dạng không điển hình có thể được xác nhận bằng tư thế tiếp tuyến (tangential views) là nằm trong da.
Thông thường chúng nằm dọc theo nếp gấp dưới vú (inframammary fold), cạnh xương ức và ở nách cũng như quầng vú.
Khi cân nhắc khả năng vôi hóa ở lớp bì, hãy luôn quan sát phần da được nhìn thẳng (en face) để tìm các vôi hóa tương tự (mũi tên).

Dấu hiệu hình xăm (Tattoo sign)
Vôi hóa da có thể giả dạng vôi hóa nhu mô vú và có thể trông giống như vôi hóa kiểu ác tính.

Cụm vôi hóa bên trái được chỉ định sinh thiết.
Trong quá trình sinh thiết hỗ trợ chân không, không thể sinh thiết được các vôi hóa này vì chúng nằm ngoài tầm với.
Khi quan sát tư thế chếch (oblique) và tư thế đầu-đuôi (craniocaudal), hãy chú ý rằng cấu hình của các vôi hóa trông hoàn toàn giống nhau.
Đây được gọi là dấu hiệu hình xăm (tattoo sign).
Các tư thế chụp điểm (spot views) sau đó đã xác nhận đây là vôi hóa ở lớp bì.

Đây là một ví dụ khác về dấu hiệu hình xăm.
Trước tiên hãy chú ý rằng có một số vôi hóa rõ ràng nằm trong da (mũi tên).
Cụm vôi hóa trên tư thế MLO có cấu hình hoàn toàn giống với cụm trên tư thế CC (hình tiếp theo).

Trên tư thế CC, cấu hình của các vi vôi hóa hoàn toàn giống nhau.
Nếu các vôi hóa này nằm ở trung tâm vú, chúng phải có cấu hình khác nhau vì góc chiếu khác nhau.
Chỉ khi vôi hóa nằm trong da thì cấu hình của chúng mới giữ nguyên.

Video dấu hiệu hình xăm

Đây là hai trường hợp vôi hóa da biểu hiện dưới dạng dấu hiệu hình xăm (courtesy Roel Mus).

Vôi Hóa Mạch Máu

Chúng có dạng tuyến tính hoặc tạo thành hai đường song song, thường liên quan rõ ràng đến mạch máu.
Vôi hóa mạch máu được ghi nhận ở phụ nữ

Bên trái là hình ảnh vôi hóa mạch máu điển hình.
Nếu chỉ một thành của mạch máu bị vôi hóa (mũi tên), vôi hóa có thể giả dạng vôi hóa trong ống dẫn sữa, nhưng thông thường chẩn đoán khá rõ ràng.

Vôi Hóa Thô hoặc Dạng ‘Bỏng Ngô’ (Popcorn-like)

Các vôi hóa lớn dạng ‘bỏng ngô’ điển hình được tạo ra bởi u xơ tuyến vú (fibroadenoma) đang thoái triển.
Các vôi hóa này thường không gây khó khăn trong chẩn đoán.

Khi vôi hóa trong u xơ tuyến có kích thước nhỏ và nhiều, chúng có thể giống vôi hóa kiểu ác tính và cần sinh thiết.

Vôi Hóa Dạng Que Lớn – Viêm Vú Tế Bào Plasma (Plasma Cell Mastitis)

Chúng được hình thành bên trong các ống dẫn sữa giãn (ectatic ducts).
Các vôi hóa lành tính này tạo thành các que liên tục, đôi khi có thể phân nhánh.
Chúng khác với vôi hóa phân nhánh mảnh kiểu ác tính vì thường có đường kính > 1 mm.
Chúng có thể có trung tâm sáng nếu canxi lắng đọng ở thành ống dẫn sữa.
Các vôi hóa này phân bố theo hướng ống dẫn sữa, tỏa về phía núm vú và thường gặp ở cả hai bên.
Các vôi hóa tiết dịch này thường gặp nhất ở phụ nữ trên 60 tuổi.
Đôi khi khó phân biệt chúng với vôi hóa dạng tuyến tính như thấy trong ung thư biểu mô ống tại chỗ (DCIS).

Vôi Hóa Tròn và Dạng Chấm (Punctate)

Vôi hóa tròn có kích thước 0,5-1 mm và thường hình thành trong các nang tuyến (acini) của đơn vị tiểu thùy ống tận cùng (terminal duct lobular unit).
Khi nhỏ hơn 0,5 mm, thuật ngữ ‘dạng chấm’ (punctate) được sử dụng.

Vôi hóa tròn và dạng chấm có thể gặp trong bệnh xơ nang (fibrocystic changes) hoặc tuyến hóa (adenosis), vôi hóa da, bột talc trên da và hiếm gặp trong DCIS.
Nghi ngờ DCIS khi các vôi hóa nhỏ, tức là dạng chấm, và có sự không đồng nhất, đặc biệt khi phân bố thành cụm, tuyến tính hoặc theo phân đoạn.

Vôi hóa tròn và dạng chấm được phân loại như sau:

• BI-RADS 2: khi vôi hóa tròn phân tán rải rác.
• BI-RADS 3 hoặc 4: khi tập trung thành cụm đơn độc, hoặc khi mới xuất hiện, hoặc cùng bên với ung thư.

Đây là các vôi hóa tròn hoặc bầu dục có kích thước từ dưới 1 mm đến hơn một centimet.
Chúng là kết quả của hoại tử mỡ (fat necrosis), mảnh vụn vôi hóa trong ống dẫn sữa và đôi khi từ u xơ tuyến.

Vôi Hóa Dạng Vỏ Trứng hoặc Dạng Viền (Eggshell/Rim)

Đây là các vôi hóa lành tính rất mỏng, xuất hiện khi canxi lắng đọng trên bề mặt của một hình cầu.
Các lắng đọng này thường có độ dày dưới 1 mm khi nhìn theo cạnh.
Mặc dù hoại tử mỡ có thể tạo ra các lắng đọng mỏng này, vôi hóa ở thành nang là loại vôi hóa ‘dạng viền’ phổ biến nhất.

Bên trái là một tổn thương có bờ rõ nét.
Tỷ trọng thấp cho thấy sự hiện diện của mỡ.
Đây là hình ảnh điển hình của nang dầu (oil cyst).
Trên phim chụp nhũ ảnh theo dõi, thành nang đã bị vôi hóa tạo thành hình ảnh vôi hóa dạng vỏ trứng.

Vôi Hóa Dạng Sữa Canxi (Milk of Calcium)

Đây là các vôi hóa lắng đọng lành tính trong các nang lớn hoặc vi nang.
Trên tư thế đầu-đuôi (craniocaudal), chúng có dạng mờ, tròn hoặc vô định hình.
Hãy cân nhắc chụp phim điểm phóng đại với chùm tia nằm ngang khi nghĩ đến khả năng sữa canxi, vì trên tư thế bên 90° chúng có thể có dạng hình bán nguyệt, hình lưỡi liềm như tách trà (tea cups).

Tuy nhiên, nhiều vôi hóa dạng sữa canxi trong vi nang không tạo thành lớp trên phim chụp với chùm tia nằm ngang.
Đặc điểm quan trọng nhất của các vôi hóa này là sự thay đổi rõ ràng về hình dạng của các hạt vôi hóa trên các tư thế chụp nhũ ảnh khác nhau (tư thế đầu-đuôi so với tư thế chếch hoặc bên 90°).

Các hình ảnh cho thấy hình dạng khác nhau trên tư thế chếch so với tư thế bên trong-ngoài.
Trên tư thế bên trong-ngoài có hiện tượng lắng đọng canxi thành lớp.

Trên hình chụp tư thế đầu-đuôi, các vôi hóa có dạng tròn, mờ và bờ không rõ nét.
Trên tư thế bên trong-ngoài, các vôi hóa có dạng hình bán nguyệt, hình lưỡi liềm như tách trà.

Nhấp vào hình để xem phóng to.

Vôi Hóa Chỉ Khâu

Chúng là lắng đọng canxi trên vật liệu chỉ khâu.
Thường có dạng tuyến tính hoặc hình ống và đôi khi có thể nhìn thấy các nút thắt.

Vôi Hóa Loạn Dưỡng (Dystrophic)

Đây là các vôi hóa thô, không đều, có hình dạng như ‘dung nham’.
Các vôi hóa này có kích thước lớn hơn 0,5 mm và thường có trung tâm sáng.
Chúng gặp ở vú đã được xạ trị hoặc sau chấn thương.
Chúng phát triển sau 3-5 năm điều trị ở khoảng 30% phụ nữ.
Các vôi hóa này còn được mô tả là hoại tử mỡ.
Điều quan trọng là phải phân biệt chúng với ung thư tái phát.