MRI xoang cạnh mũi

Khi đánh giá các biến chứng của viêm xoang, CT rất hiệu quả trong việc chẩn đoán hình ảnh áp xe dưới màng xương hoặc lan rộng vào hốc mắt ở 2/3 phía trước.
MRI là cần thiết để đánh giá các biến chứng nội sọ, chẳng hạn như áp xe não hoặc áp xe ngoài màng cứng, mủ màng não dưới màng cứng hoặc huyết khối xoang tĩnh mạch.

Áp xe não

Hình ảnh bên trái của một bệnh nhân ban đầu được chẩn đoán là u nguyên bào thần kinh đệm đa dạng (glioblastoma multiforme).
Có các bất thường ở cả hai thùy trán.
Tuy nhiên, hãy chú ý đến mô bất thường trong xoang trán (mũi tên vàng), áp xe dưới màng xương (mũi tên đỏ) và mức dịch-dịch (mũi tên xanh lá) trong tổn thương nội sọ lớn có hình ảnh ngấm thuốc dạng vòng nhẫn.
Tất cả các bất thường liên tục với nhau, cho thấy có sự phá hủy xương trán.
Hình ảnh khuếch tán hạn chế cũng hỗ trợ chẩn đoán áp xe não.
Đây là áp xe dưới màng xương và viêm tủy xương của xương trán, thường kèm theo sưng nề mềm và đau vùng trán.
Tình trạng này còn được gọi là khối u phồng Pott (Pott’s puffy tumor) theo tên Sir Pott, một phẫu thuật viên người Anh, người đầu tiên mô tả thực thể bệnh lý này.

Áp xe não (2)
Hình ảnh bên trái của một bệnh nhân khác, người gần đây đã được điều trị viêm xoang và hiện nhập viện vì cơn động kinh.
CT cho thấy bất thường ở thùy thái dương trái với hình ảnh ngấm thuốc dạng vòng nhẫn dày, bờ không đều, kèm theo phù não do mạch máu lan rộng.
Đây cũng là một áp xe não, nhiều khả năng do vi khuẩn trào ngược vào các tĩnh mạch sọ và đám rối tĩnh mạch quanh xoang hang.

Nang nhầy (Mucocele)

Hình ảnh bên trái của một bệnh nhân bị viêm xoang cấp tính và bệnh lý tế bào khí sàng.
Bệnh nhân nhập viện với triệu chứng nhìn mờ.
Hãy quan sát kỹ các hình ảnh trước, sau đó tiếp tục đọc.

Chú ý dịch trong mỏm yên trước trái.
Dây thần kinh thị giác chạy ở phía trong của nó.
Tiếp tục xem các hình ảnh mặt phẳng coronal.

Chuỗi xung T2W mặt phẳng coronal cho thấy sự giãn rộng của mỏm yên.
Chuỗi xung T1W cho thấy mất tín hiệu mỡ bình thường so với bên phải, và lan rộng vào đỉnh hốc mắt (mũi tên đỏ).
Đây là nang nhầy của mỏm yên trước với tổn thương thứ phát dây thần kinh thị giác.

Viêm Mô Tế Bào Hốc Mắt và Áp Xe

Bên trái là chuỗi xung T1W mặt phẳng axial, bên phải là chuỗi xung T2W mặt phẳng coronal.
Có bất thường ở bên trái, nhưng ở mức độ ít hơn cũng có ở bên phải.
Hãy cố gắng xác định các cấu trúc nào bị tổn thương.
Các mũi tên vàng chỉ vào ống lệ mũi.
Túi lệ kết nối với ống lệ, sau đó dẫn lưu vào ngách mũi dưới.
Bên trái có phù nề mô mềm quanh hốc mắt trước vách ngăn.
Trên hình ảnh coronal, có tín hiệu cao hai bên tại vị trí nối giữa ống lệ mũi và túi lệ, gợi ý ổ dịch.
Bên trái cũng có phù nề mô xung quanh.

Chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc tương phản từ, mặt phẳng axial và coronal.

Ở phía ngoài ống lệ mũi hai bên, có các ổ dịch hiện nay cho thấy hình ảnh ngấm thuốc ngoại vi.

Các hình ảnh bổ sung (chuỗi xung T2W) cho thấy bệnh lý niêm mạc xoang hàm phải và mức dịch trong xoang hàm trái, ngoài ra còn có bệnh lý xoang sàng và xoang bướm lan rộng.
Bệnh nhân này bị viêm xoang cấp tính có biến chứng viêm mô tế bào hốc mắt và viêm túi lệ kèm áp xe.
Hẹp ống lệ mũi do bẩm sinh hoặc do viêm là yếu tố nguy cơ dẫn đến viêm túi lệ.

Xem bài viết về Bệnh lý Hốc Mắt của David Youssem để biết thêm thông tin về viêm mô tế bào hốc mắt và quanh hốc mắt

Biến Chứng của FESS

Một biến chứng hiếm gặp của phẫu thuật nội soi xoang chức năng (FESS) được thấy trong các hình ảnh bên trái.
Đơn vị Hounsfield của các bất thường nhỏ mà dấu hoa thị chỉ vào vào khoảng -120.

Trước tiên hãy quan sát các hình ảnh mặt phẳng axial.
Sau đó tiếp tục với các hình ảnh mặt phẳng coronal.

Có khuyết xương tại trần sàng (fovea ethmoidalis) (mũi tên đỏ).
Ngoài ra còn có các thay đổi sau phẫu thuật cho thấy bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật FESS.
Khí nội sọ là biến chứng của phẫu thuật FESS.

Với biến chứng này, thông thường bệnh nhân ra về trong tình trạng ổn định, sau đó tái nhập viện khoảng hai tuần sau với tình trạng rò dịch não tủy và viêm màng não, do khuyết xương và màng cứng.
Tràn khí nội sọ áp lực xảy ra khi khí trong hộp sọ hoạt động như một khối choán chỗ: có khuyết xương cho phép khí đi vào nhưng không thoát ra được (chức năng như van một chiều).
Mỗi lần bệnh nhân hắt hơi, khí bị đẩy qua chỗ khuyết vào khoang nội sọ và bị giữ lại ở đó.
Đến một thời điểm nhất định, lượng khí đủ lớn để gây hiệu ứng khối lên các cấu trúc nội sọ xung quanh.

Vai trò của CT và MRI
Trong chẩn đoán hình ảnh các khối u xoang cạnh mũi, CT và MRI đóng vai trò bổ sung cho nhau.
Vấn đề không phải là xác định mô học mà là trả lời câu hỏi “đây có phải khối u hay không?” và sau đó xác định mức độ lan rộng của bệnh, ví dụ như xâm lấn nội sọ hoặc hốc mắt.
Sử dụng MRI để phân biệt dịch tiết cô đặc với khối u tân sinh.
Quét xuống đến xương móng cho phép khảo sát các hạch bạch huyết nhóm I và II: khoảng 10% các khối u xoang cạnh mũi đã có di căn hạch tại thời điểm chẩn đoán.

Não thoát vị (Encephalocele)

Hình ảnh T2W mặt phẳng coronal của bệnh nhân bên trái cho thấy một cấu trúc bất thường trong hốc mũi phải.
Sau khi xác định được bản chất tổn thương, hãy dừng lại để suy nghĩ xem bất thường này là do phát triển hay mắc phải.
Bệnh nhân này có não thoát vị.
Có hai dấu hiệu trên hình ảnh cho phép xác định đây là bất thường phát triển.
Thứ nhất, chú ý não thoát vị nhỏ hơn ở bên trái (mũi tên xanh lá).
Não thoát vị mắc phải thường gặp ở một bên nhiều hơn.
Dấu hiệu thứ hai là loạn sản vỏ não (mũi tên vàng) như một phần của bất thường di cư tế bào thần kinh.
Não thoát vị mắc phải (ví dụ sau phẫu thuật) thường dẫn đến mô não chết với tình trạng xơ gliosis, biểu hiện tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W.
Cấu trúc trông bất thường trong hình bên trái (mũi tên đỏ) là vật liệu chèn phẫu thuật, được đặt vào sau khi vô tình tiếp xúc với mô não.

Mũi tên xanh dương chỉ vào xoang bướm với tín hiệu tăng cao, do tình trạng ứ đọng dịch nhầy gây ra bởi sự tắc nghẽn từ khối não thoát vị.

Nang nhầy (Mucocele)

Nang nhầy là các khối lành tính, có tính chất giãn nở tại chỗ trong xoang cạnh mũi, thường gặp nhất ở xoang trán.
Thứ phát do tắc nghẽn lỗ thông xoang, dịch tích tụ trong khoang được lót bởi màng niêm mạc-màng xương, dẫn đến ăn mòn và tái cấu trúc xương xung quanh.
Các nguyên nhân phổ biến nhất gây nang nhầy bao gồm nhiễm trùng mạn tính, bệnh lý dị ứng mũi xoang, chấn thương và phẫu thuật trước đó.
Vị trí thường gặp nhất của nang nhầy là xoang trán-sàng, tiếp theo là xoang bướm.
Vị trí ít gặp nhất là xoang hàm.

Bên trái là hình ảnh một bệnh nhân với nguyên nhân không thường gặp gây nang nhầy.
Chú ý khối đặc gây tắc nghẽn tại vị trí tiếp nối trán-sàng (mũi tên vàng).

MRI trước và sau tiêm thuốc tương phản từ của cùng một bệnh nhân.
Nang nhầy biểu hiện tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W (dấu hiệu lành tính).
Khối ở vùng sàng giảm tín hiệu và ngấm thuốc đồng nhất.

Nang nhầy (2)
Ca bệnh bên trái minh họa hai biến chứng điển hình của chấn thương vùng mặt trán.
Gãy xương mũi hai bên là dấu hiệu gợi ý nguyên nhân chấn thương.
Quan sát hình CT ở ngoài cùng bên trái, bạn sẽ nhận thấy một khối mô mềm lồi trong xoang trán.
Hình MRI tương ứng cho thấy một cấu trúc tròn tăng tín hiệu ở cùng vị trí.

Hãy nghiên cứu kỹ các hình ảnh bên trái trước khi tiếp tục đọc.

Bây giờ hãy quan sát lại cẩn thận hình CT ở ngoài cùng bên trái.
Bạn có nhận thấy khuyết xương ở bên trái, tại bờ ngoài của khoang khí sàng (mũi tên vàng) không?
Hình MRI cho thấy có mô não tại vị trí khuyết xương này.
Bệnh nhân này có cả nang nhầy lẫn não thoát vị mắc phải.
Hai nguyên nhân phổ biến nhất gây nang nhầy là chấn thương và viêm mạn tính do tắc nghẽn lỗ thông xoang.

Nang nhầy (3)
Ca bệnh minh họa này thể hiện rõ nét hình ảnh nang nhầy hai bên.
Bệnh nhân này có viêm xoang mạn tính với mờ đục toàn bộ xoang mũi, ứ đọng dịch nhầy trong các xoang hàm và nang nhầy hai bên kích thước lớn.
CT cho thấy tăng tỷ trọng và MRI cho thấy tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W – cả hai đều là dấu hiệu lành tính trong bệnh lý mũi xoang, gợi ý chất dịch giàu protein.
Có hình ảnh tái cấu trúc xương trơn láng và đẩy lồi thành xoang trán; mặc dù trông như có phá hủy xương tại ranh giới hốc mắt của xoang trán, nhưng thông thường phẫu thuật viên vẫn có thể quan sát thấy một lớp xương mỏng còn nguyên vẹn tại chỗ.

U nhú đảo ngược (Inverted papilloma)

U nhú đảo ngược được đặc trưng bởi sự lộn ngược của biểu mô tân sinh vào trong mô đệm bên dưới.
Tổn thương biểu hiện như một polyp mũi một bên xuất phát từ thành bên hốc mũi, thường ở vùng khe mũi giữa và cuốn mũi giữa.
Xâm lấn vào xoang hàm và xoang sàng là thường gặp.

Tổn thương gây ra các triệu chứng không đặc hiệu như nghẹt mũi hoặc chảy máu mũi.
Sinh thiết là cần thiết để xác định chẩn đoán và vì hơn 10% u nhú đảo ngược có kèm theo ung thư biểu mô tế bào vảy.

Khi muốn phân biệt dịch tiết cô đặc với khối u tân sinh, điều quan trọng là phải có hình ảnh trước và sau tiêm thuốc tương phản từ.
Nếu chỉ nhìn vào hình sau tiêm thuốc ở bên phải, bạn có thể bị nhầm lẫn khi cho rằng có sự ngấm thuốc đồng nhất của khối trong hốc mũi (dấu hoa thị) cũng như trong xoang sàng và xoang hàm bên phải.
Tuy nhiên, khi nhìn vào hình trước tiêm thuốc, bạn sẽ nhận thấy rằng nội dung trong xoang sàng và xoang hàm tăng tín hiệu so với khối trong hốc mũi (vùng khe mũi giữa), vì các xoang này chứa đầy dịch tiết cô đặc.
Khối ngấm thuốc đồng nhất này phải được coi là khối u cho đến khi được chứng minh ngược lại.
Các dấu hiệu hình ảnh không đặc hiệu và chẩn đoán phân biệt bao gồm polyp hoặc ung thư biểu mô.
Sinh thiết xác nhận là u nhú đảo ngược.

U nhú đảo ngược (2)
Bên trái là một bệnh nhân khác nhập viện vì nghẹt mũi.
Hãy nghiên cứu các hình ảnh bên trái.
Tự mình xác định xem bạn đang quan sát một khối đặc, dịch tiết cô đặc, sự kết hợp của cả hai, hay một thứ gì đó hoàn toàn khác.
Hình T1W trước tiêm thuốc cho thấy một vùng tăng tín hiệu trong xoang hàm, tương ứng với chất dịch giàu protein.
Phía trong của vùng đó là một vùng giảm tín hiệu tương tự tín hiệu của nhãn cầu (có thể là dạng nang).
Phần lớn mô mềm trong xoang hàm phải tương đối giảm tín hiệu trên hình T1W trước tiêm thuốc,
nhưng ngấm thuốc đồng nhất, gợi ý khối u.

Hình T2W bên trái xác nhận thành phần dạng nang (mũi tên vàng).
Hình CT mặt phẳng coronal minh họa rõ nét hình ảnh tái cấu trúc xương và giãn nở (đầu mũi tên).
Kết quả giải phẫu bệnh xác nhận là u nhú đảo ngược.
Vị trí tổn thương khá điển hình.

Tổn Thương Xơ-Xương

Tổn thương xơ-xương là những phát hiện tình cờ rất phổ biến và thường bị nhầm lẫn với u.
CT thường có giá trị chẩn đoán, vì vậy khi phát hiện một tổn thương bất thường ở nền sọ, hãy nghĩ đến tổn thương xơ-xương và chỉ định CT không tiêm thuốc cản quang.
Tổn thương nền sọ thường gặp nhất là loạn sản xơ (fibrous dysplasia), tiếp theo là u xương (osteoma).
U xương thường khu trú trong các hốc xoang-mũi.
U xơ (fibroma) ít gặp hơn và có thể ở dạng hóa xương hoặc không hóa xương.
Các tổn thương ác tính hiếm gặp.

Loạn sản xơ

Loạn sản xơ

Hình ảnh bên trái của một bệnh nhân được nghi ngờ mắc u sụn ác tính (chondrosarcoma).
Trên chuỗi xung T2W, có một tổn thương giảm tín hiệu (mũi tên vàng) kèm thành phần dạng nang (mũi tên đỏ).
Trên chuỗi xung T1W trước và sau tiêm thuốc tương phản từ, khối u ngấm thuốc đồng nhất với vùng ngoại vi của thành phần nang ngấm thuốc theo chu vi.

Câu hỏi: bước tiếp theo cần thực hiện là gì?

Hình ảnh loạn sản xơ điển hình trên CT

Bước tiếp theo: chụp CT!
Trên CT, đây là hình ảnh loạn sản xơ (FD) điển hình với vỏ xương còn nguyên vẹn và hình ảnh kính mờ (ground-glass).
Nhiều tổn thương loạn sản xơ ở vùng clivus, nền sọ hoặc hốc xoang-mũi, đặc biệt ở trẻ em, có thể có thành phần nang lớn, vì vậy đừng để điều đó làm bạn phân vân trong chẩn đoán!

Loạn sản xơ cuốn mũi giữa

Loạn sản xơ (2)
Hình ảnh bên trái là một ví dụ khác về loạn sản xơ.
Tổn thương này xuất phát từ cuốn mũi giữa.

Loạn sản xơ

Loạn sản xơ (3)
Hình ảnh bên trái của một bệnh nhân khác được đọc là có u mô mềm (mũi tên vàng) ở phía trước xương thái dương.

Loạn sản xơ

Đây là các hình ảnh CT cắt ngang tương ứng cho thấy hình ảnh loạn sản xơ điển hình của cánh xương bướm.
Chẩn đoán phân biệt cần đặt ra là u màng não (meningioma).

Loạn sản xơ

Loạn sản xơ (4)
Hình ảnh bên trái của một bệnh nhân khác với mô mềm trong xoang bướm bên trái và bất thường của cánh xương bướm trái, có kích thước gấp khoảng 3 lần bình thường nhưng vẫn duy trì hình dạng bình thường.
Trên hình ảnh sau tiêm thuốc tương phản từ, tổn thương ngấm thuốc đồng nhất.
Một lần nữa, chẩn đoán là loạn sản xơ.
Loạn sản xơ là tổn thương có tính mạch máu cao và có thể ngấm thuốc mạnh.

Viêm xương cuốn mũi giữa

Viêm xương

Ngược lại, đây là hình ảnh của một bệnh nhân bị viêm xương cuốn mũi giữa và các vách ngăn xương sàng.
Lưu ý hình ảnh tăng tỷ trọng dạng lớp, do viêm mạn tính và phản ứng màng xương tái phát nhiều lần kèm tân sinh xương (neo-osteogenesis) xung quanh các vách ngăn.

U xương xoang trán

U xương

Đây là bệnh nhân bị đau đầu vùng trán và đã được chụp MRI não trong 1,5 năm qua.
Trên MRI (không hiển thị), hình ảnh gợi ý bệnh nhân có tổn thương niêm mạc nhỏ ở xoang trán.
CT xoang cho thấy rõ ràng một u xương kèm khuyết xương (mũi tên) gợi ý tổn thương đang tiến triển.
Tổn thương này cần được phẫu thuật cắt bỏ.
Lưu ý: nhiều u xương cạnh mũi được tìm thấy trong hội chứng Gardner, hội chứng này còn bao gồm các u da và mô mềm cùng với polyp đại tràng có xu hướng thoái hóa ác tính.