Đặc điểm các khối u gan

Khả năng phát hiện một tổn thương gan phụ thuộc vào sự chênh lệch tỷ trọng giữa tổn thương và nhu mô gan bình thường.
Trên CT không tiêm thuốc cản quang (NECT), các khối u gan thường không quan sát được do độ tương phản vốn có giữa mô u và nhu mô gan xung quanh quá thấp.
Chỉ một số ít khối u có chứa vôi hóa, thành phần nang, mỡ hoặc xuất huyết mới có thể được phát hiện trên NECT.
Do đó, cần tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch để tăng khả năng hiển thị của các tổn thương.
Khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, cần hiểu rằng gan có nguồn cung cấp máu kép.
Nhu mô gan bình thường được cung cấp máu 80% từ tĩnh mạch cửa và chỉ 20% từ động mạch gan, do đó sẽ ngấm thuốc trong thì tĩnh mạch cửa.
Tuy nhiên, tất cả các khối u gan đều nhận 100% nguồn cung cấp máu từ động mạch gan, vì vậy khi ngấm thuốc sẽ xảy ra trong thì động mạch.
Sự khác biệt về nguồn cung cấp máu này dẫn đến các kiểu ngấm thuốc khác nhau giữa khối u gan và nhu mô gan bình thường trong các thì tiêm thuốc cản quang khác nhau (hình).

Trong thì động mạch, các khối u tăng mạch sẽ ngấm thuốc qua động mạch gan khi nhu mô gan bình thường chưa ngấm thuốc, do thuốc cản quang chưa vào hệ thống tĩnh mạch cửa.
Các khối u tăng mạch này sẽ hiện ra là các tổn thương tăng tỷ trọng trên nền gan tương đối giảm tỷ trọng.
Tuy nhiên, khi nhu mô gan xung quanh bắt đầu ngấm thuốc trong thì tĩnh mạch cửa, các tổn thương tăng mạch này có thể bị che khuất.

Trong thì tĩnh mạch cửa, các khối u giảm mạch được phát hiện khi nhu mô gan bình thường ngấm thuốc tối đa.
Các khối u giảm mạch này sẽ hiện ra là các tổn thương giảm tỷ trọng trên nền gan tương đối tăng tỷ trọng.

Trong thì cân bằng, vào khoảng 10 phút sau khi tiêm thuốc, các khối u trở nên hiện rõ khi chúng thải thuốc chậm hơn hoặc nhanh hơn so với nhu mô gan bình thường.
Các tổn thương này sẽ trở nên tương đối tăng tỷ trọng hoặc giảm tỷ trọng so với gan bình thường.

Chụp thì động mạch

Thời điểm chụp tối ưu và tốc độ tiêm thuốc cản quang rất quan trọng để có được hình ảnh thì động mạch chất lượng tốt.
Các khối u tăng mạch sẽ ngấm thuốc tối ưu ở thời điểm 35 giây sau khi tiêm thuốc cản quang (thì động mạch muộn).
Khoảng thời gian này cần thiết để thuốc cản quang di chuyển từ tĩnh mạch ngoại vi đến động mạch gan và khuếch tán vào khối u gan.

Hình bên trái là một bệnh nhân được chụp hai thì động mạch ở thời điểm 18 và 35 giây.
Trong thì động mạch sớm, chúng ta thấy rõ các động mạch, nhưng chỉ thấy một số vùng ngấm thuốc không đều trong gan.
Trong thì động mạch muộn, chúng ta có thể xác định rõ ràng nhiều khối u.
Lưu ý rằng trong thì động mạch muộn phải có một phần ngấm thuốc của tĩnh mạch cửa.
Thì động mạch sớm chỉ cần thiết khi cần chụp động mạch đồ, ví dụ như bản đồ đường mạch cho nút hóa chất khối u gan.

Thời điểm chụp quan trọng, nhưng tốc độ tiêm thuốc cản quang cũng gần như quan trọng không kém.
Đối với chụp thì động mạch, kết quả tốt nhất đạt được với tốc độ tiêm 5ml/giây.
Có hai lý do giải thích cho sự ngấm thuốc tốt hơn này: ở tốc độ 5ml/giây, lượng thuốc cản quang đến gan nhiều hơn khi bắt đầu chụp và thuốc đến với nồng độ cao hơn.
Hình bên trái là một bệnh nhân xơ gan được chụp sau khi tiêm thuốc cản quang ở tốc độ 2,5ml/giây và 5ml/giây.
Ở tốc độ 5ml/giây, độ ngấm thuốc tốt hơn nhiều và khả năng phát hiện khối u cũng tốt hơn.

Thì tĩnh mạch cửa

Chụp thì tĩnh mạch cửa dựa trên nguyên lý ngược lại.
Chúng ta chụp gan khi gan đã được nạp đầy thuốc cản quang qua tĩnh mạch cửa để phát hiện các khối u giảm mạch (hình).
Thời điểm tốt nhất để bắt đầu chụp là khoảng 75 giây, đây là thì tĩnh mạch cửa muộn, vì sự ngấm thuốc của tĩnh mạch cửa đã bắt đầu từ 35 giây trong thì động mạch muộn.
Thì tĩnh mạch cửa muộn này còn được gọi là thì gan vì lúc này các tĩnh mạch gan đã phải ngấm thuốc.
Nếu không thấy ngấm thuốc của tĩnh mạch gan, có nghĩa là chụp quá sớm.

Nếu chỉ chụp thì tĩnh mạch cửa, ví dụ khi chỉ tìm kiếm di căn giảm mạch trong ung thư đại trực tràng, thì không cần tiêm thuốc tốc độ cao, vì trong thì này tổng lượng thuốc cản quang quan trọng hơn và tốc độ 3ml/giây là đủ.

Thì cân bằng

Thì cân bằng là khi thuốc cản quang bắt đầu rời khỏi gan và gan bắt đầu giảm tỷ trọng.
Thì này bắt đầu khoảng 3-4 phút sau khi tiêm thuốc và thời điểm chụp tốt nhất là 10 phút sau khi tiêm thuốc.
Thì này có giá trị khi tìm kiếm: sự thải thuốc nhanh trong các khối u tăng mạch như HCC, hoặc sự lưu giữ thuốc trong hồ máu như trong u máu, hoặc sự lưu giữ thuốc trong mô xơ của vỏ bao (HCC) hay mô sẹo (FNH, ung thư biểu mô đường mật).

Tổn thương tương đối tăng tỷ trọng trong thì muộn
Mô xơ có cấu trúc chặt chẽ và dày đặc rất chậm cho phép iod hoặc gadolinium thấm vào.
Tuy nhiên, một khi thuốc cản quang đã vào, nó cũng thải ra rất chậm trong thì cân bằng.
Vì vậy, khi nhu mô gan bình thường thải thuốc, các thành phần xơ của khối u sẽ trông sáng hơn so với nhu mô gan xung quanh.
Ung thư biểu mô đường mật có thể có mô đệm xơ và trong thì muộn đây có thể là thời điểm duy nhất quan sát thấy khối u (hình).

Tổn thương tương đối giảm tỷ trọng trong thì muộn
Hình bên trái minh họa tầm quan trọng của thì muộn ở bệnh nhân xơ gan có HCC.
Lưu ý rằng không thấy khối u trên hình chụp không tiêm thuốc và cũng không thấy trong thì tĩnh mạch cửa. Đây thường là trường hợp hay gặp và cho thấy tầm quan trọng của thì động mạch.
Vấn đề đặt ra là đối với các tổn thương ngấm thuốc nhỏ trên nền gan xơ, liệu đó là tổn thương lành tính như nốt tái tạo hay HCC.
Trong thì muộn, chúng ta thấy khối u thải thuốc nhiều hơn so với nhu mô gan xung quanh.

Các tổn thương lành tính thường không có kiểu thải thuốc này.
Ví dụ, FNH hoặc u tuyến sẽ ngấm thuốc nhanh trong thì động mạch, trở nên đồng tỷ trọng trong thì tĩnh mạch cửa, và vẫn đồng tỷ trọng với gan trong thì cân bằng.
Các khối u lành tính này không có đủ tân mạch tân sinh để thải thuốc nhanh.
Đặc biệt ở bệnh nhân xơ gan, cần dựa nhiều vào thì muộn này để phân biệt các tổn thương lành tính ngấm thuốc nhỏ với HCC kích thước nhỏ.

Hồ máu và U máu gan

Thông thường khi đánh giá các tổn thương ngấm thuốc, tỷ trọng của tổn thương luôn được so sánh với tỷ trọng của nhu mô gan.
Tuy nhiên, đối với u máu gan, không nên so sánh tỷ trọng của tổn thương với gan mà phải so sánh với hồ máu.
Điều này có nghĩa là các vùng ngấm thuốc trong u máu phải tương đương với tỷ trọng của các mạch máu tương ứng (hồ máu) ở mọi thời điểm.
Vì vậy, trong thì động mạch, các phần ngấm thuốc của tổn thương phải có giá trị tỷ trọng gần bằng với động mạch chủ đang ngấm thuốc, trong khi ở thì tĩnh mạch cửa phải tương đương với sự ngấm thuốc của tĩnh mạch cửa.
Nếu tỷ trọng không tương đương với hồ máu trong tất cả các thì tiêm thuốc, hãy loại bỏ chẩn đoán u máu gan.

Hình bên trái là một u máu gan điển hình.
Lưu ý rằng trên CT không tiêm thuốc, tỷ trọng của khối u tương đương với tỷ trọng của các mạch máu.
Trong thì động mạch, tỷ trọng tương đương với hồ máu và gần bằng với động mạch chủ.
Trong thì tĩnh mạch cửa, tỷ trọng tương đương với tĩnh mạch cửa.
Trong thì cân bằng, tỷ trọng ngấm thuốc tương đương với các mạch máu.
Cuối cùng tổn thương sẽ trở nên đồng tỷ trọng với gan, nhưng chỉ vì các mạch máu cũng trở nên đồng tỷ trọng với gan.
Điều này không liên quan đến tỷ trọng của bản thân nhu mô gan.
Vì vậy, hãy nghĩ đến hồ máu thay vì gan khi nghĩ đến u máu gan.

Giao thức CT tùy chỉnh

Cần điều chỉnh giao thức chụp phù hợp với loại máy chụp, tốc độ tiêm thuốc cản quang và đặc điểm của bệnh nhân được khảo sát.
Nếu sử dụng máy chụp đơn lát cắt, sẽ mất khoảng 20 giây để chụp toàn bộ gan.
Đối với chụp thì động mạch muộn, 35 giây là thời điểm tối ưu, vì vậy bắt đầu chụp ở khoảng 25 giây và kết thúc ở khoảng 45 giây.
Tuy nhiên, nếu sử dụng máy chụp 64 lát cắt, có thể khảo sát toàn bộ gan trong 4 giây. Do đó, bắt đầu chụp ở khoảng 33 giây, muộn hơn đáng kể.
Trong chụp thì động mạch, cửa sổ thời gian hẹp vì chỉ có thời gian giới hạn trước khi nhu mô gan xung quanh bắt đầu ngấm thuốc và che khuất tổn thương tăng mạch.

Đối với chụp thì tĩnh mạch cửa, tình huống khác hơn. Ở đây không muốn chụp quá sớm, vì cần nạp đầy thuốc cản quang vào gan và cần thời gian để thuốc từ tĩnh mạch cửa thấm vào nhu mô gan.
Ngoài ra, có nhiều thời gian hơn vì thì muộn hay thì cân bằng bắt đầu khoảng 3-4 phút.
Vì vậy, bắt đầu chụp ở 75 giây với bất kỳ loại máy nào.
Chỉ khi tiêm thuốc tốc độ cao 5ml/giây mới có thể bắt đầu sớm hơn ở khoảng 65-70 giây.