Bụng cấp ở trẻ sơ sinh
Trẻ sơ sinh bị bụng cấp thường biểu hiện với các triệu chứng nôn mửa, táo bón và chướng bụng.
Khi các triệu chứng xuất hiện ngay sau khi sinh, nguyên nhân phổ biến nhất là tắc nghẽn đường tiêu hóa.
Trong bài viết này, chúng tôi sẽ thảo luận về các dị tật tắc nghẽn đường tiêu hóa bẩm sinh cũng như một số bệnh lý mắc phải biểu hiện dưới dạng bụng cấp ở trẻ sơ sinh.
Chẩn đoán phân biệt
Bảng bên trái liệt kê các chẩn đoán phân biệt cho bụng cấp ở trẻ sơ sinh.
Tắc nghẽn cao được định nghĩa là tắc nghẽn xảy ra ở đoạn近 phía trên hồi tràng.
Tắc nghẽn thấp được định nghĩa là tắc nghẽn xảy ra tại hồi tràng hoặc đại tràng.
Mặc dù trong tắc nghẽn cao, nôn mửa sẽ là triệu chứng nổi bật nhất, trong khi ở tắc nghẽn thấp, táo bón sẽ là triệu chứng chính, tuy nhiên cả hai triệu chứng thường cùng xuất hiện đồng thời, và việc phân biệt lâm sàng giữa tắc nghẽn cao và tắc nghẽn thấp là rất khó khăn.
Viêm ruột hoại tử (NEC) và hẹp phì đại môn vị là những nguyên nhân mắc phải phổ biến nhất gây bụng cấp ở trẻ sơ sinh.
Viêm ruột hoại tử thường gặp nhất ở trẻ sinh non, đặc biệt khi cân nặng lúc sinh cực thấp.
Hẹp phì đại môn vị thường biểu hiện ở độ tuổi 4-8 tuần, nhưng đôi khi có thể xuất hiện trong giai đoạn sơ sinh sớm.
Chẩn đoán hình ảnh
X-quang bụng
Trong trường hợp nghi ngờ tắc ruột ở trẻ sơ sinh, bước đầu tiên là chụp X-quang bụng.
Trên phim X-quang, tắc ruột chỉ có thể được chẩn đoán khi ruột đã có đủ thời gian để chứa đầy khí sau khi sinh.
Bảng dưới đây thể hiện sự tiến triển bình thường của khí trong đường tiêu hóa.
Các dấu hiệu cần tìm kiếm trên phim X-quang bụng được liệt kê trong bảng.
Chúng tôi sẽ thảo luận từng mục riêng biệt.
Ngoài tư thế thẳng, cần thực hiện thêm tư thế nằm ngửa chụp ngang (cross-table view với chùm tia nằm ngang), giúp phát hiện khí tự do và đôi khi hỗ trợ phân biệt ruột non với đại tràng.
Trên phim X-quang, cần kiểm tra các đường truyền và ống thông, đồng thời đánh giá phổi, mô mềm và cấu trúc xương.
Vôi hóa thành bụng có thể gặp trong viêm phúc mạc phân su.
1. Giãn ruột?
Khi đường kính ruột lớn hơn khoảng cách liên cuống của L2, ruột được coi là giãn.
Giãn ruột mức độ nặng gặp trong tắc ruột hoàn toàn và đi kèm với mức khí-dịch trên phim chụp tư thế nằm ngửa chụp ngang.
Tuy nhiên, mức khí-dịch đơn thuần không nhất thiết tương ứng với giãn ruột, mà phản ánh tình trạng nhu động ruột bất thường.
Hình ảnh phân bố khí trong ruột không thay đổi theo thời gian cho thấy sự vắng mặt của nhu động ruột.
Trên hình ảnh bên trái, ruột bị giãn và đường kính vượt quá khoảng cách liên cuống L2 ở bệnh nhân tắc ruột phân su.
Trên hình ảnh bên phải, có hình ảnh giãn ruột mức độ nặng ở trẻ sơ sinh bị teo hỗng tràng.
2. Số lượng quai ruột giãn?
Từ ba quai ruột non giãn trở xuống trên phim X-quang bụng thường gợi ý tắc ruột cao.
Hình ảnh bên trái minh họa một trường hợp teo hỗng tràng.
Nhiều hơn ba quai ruột giãn gợi ý tắc ruột thấp.
Hình ảnh bên phải là một trường hợp teo hồi tràng.
3. Ruột non hay đại tràng?
Do trẻ sơ sinh chưa có các nếp bán nguyệt (haustra) ở đại tràng, việc phân biệt ruột non và đại tràng trên phim X-quang tư thế thẳng thường rất khó khăn.
Phim chụp tư thế nằm ngửa chụp ngang có thể hỗ trợ vì tắc đại tràng có thể tạo ra các mức dịch dài.
Hơn nữa, đại tràng lên, đại tràng xuống và trực tràng là các cấu trúc nằm ở vị trí sau hơn.
Để phân biệt chắc chắn ruột non với ruột già, cần phải thực hiện thụt tháo đại tràng có thuốc cản quang.
4. Trực tràng có chứa khí?
Nếu đã đủ thời gian sau khi sinh, trực tràng sẽ chứa đầy khí.
Vắng mặt khí trong trực tràng gợi ý tắc ruột.
Trong bệnh Hirschsprung, thường không có khí trong trực tràng hoặc chỉ có một dải khí mỏng.
Hình ảnh cho thấy một trẻ sơ sinh với các quai ruột giãn.
Không có khí trong trực tràng.
Bệnh nhân này bị tắc ruột phân su.
5. Khí trong thành ruột (Pneumatosis intestinalis)?
Hãy quan sát hình ảnh.
Các dấu hiệu là gì?
Sau đó cuộn sang hình ảnh tiếp theo.
Nhận xét:
- Điều trông giống như phân dạng hạt trong lòng ruột (mũi tên vàng) thực chất là do khí trong thành ruột nhìn theo hướng trực diện (en face).
- Khí trong thành ruột dễ nhận biết nhất khi nhìn theo hướng tiếp tuyến, biểu hiện là các đường đen tuyến tính song song với lòng ruột (mũi tên xanh lá).
Khí trong thành ruột (Pneumatosis intestinalis) được định nghĩa là sự hiện diện của khí trong thành ruột.
Ở trẻ sơ sinh, dấu hiệu này gặp trong thiếu máu thành ruột do viêm ruột hoại tử.
Trên phim X-quang, khí trong thành ruột trông giống như phân dạng hạt, vốn là hình ảnh bình thường ở trẻ lớn hơn.
Tuy nhiên, trẻ sơ sinh chưa có phân dạng hạt vì chúng chỉ bú sữa.
Do đó, hình ảnh trông giống phân dạng hạt trong lòng ruột thực chất là khí trong thành ruột.
Các bóng khí có thể được hấp thu vào hệ thống tĩnh mạch, gây ra khí trong tĩnh mạch cửa.
Khí trong thành ruột có thể dẫn đến thủng ruột, biểu hiện là khí tự do trong ổ bụng (pneumoperitoneum).
6. Khí tự do và cổ trướng?
Lượng lớn khí tự do có thể thấy trên phim X-quang tư thế thẳng dưới cơ hoành, khi quan sát thấy cả hai mặt của thành ruột và hình ảnh dây chằng liềm được viền rõ.
Lượng nhỏ khí tự do chỉ có thể phát hiện trên phim chụp tư thế nằm ngửa chụp ngang.
Cổ trướng chỉ có thể nghi ngờ trên phim X-quang khi lượng dịch đủ lớn để khiến các quai ruột nổi lên và tập trung ở trung tâm ổ bụng.
Sự hiện diện đồng thời của cổ trướng, khí tự do và vôi hóa thành bụng gợi ý đã có thủng ruột trong tử cung kèm viêm phúc mạc phân su.
Chụp đường tiêu hóa trên
Trong trường hợp tắc ruột cao hoàn toàn điển hình (xem bên dưới) trên phim X-quang, không cần thêm chẩn đoán hình ảnh và không nên chụp đường tiêu hóa trên vì có thể gây hít sặc.
Khi tắc ruột không hoàn toàn hoặc kết quả hình ảnh chưa rõ ràng, chụp đường tiêu hóa trên được chỉ định.
Trước tiên, hút khí từ dạ dày đang giãn chứa đầy khí.
Luôn sử dụng thuốc cản quang tan trong nước ở trẻ sơ sinh và bơm từ từ.
Không làm căng dạ dày quá mức.
Tìm kiếm hình ảnh giãn và hẹp, đồng thời ghi nhận vị trí của góc Treitz.
Để xác định chính xác góc Treitz, trẻ phải nằm thẳng và phẳng vì tư thế xoay có thể giả tạo hình ảnh xoay ruột bất thường.
Nếu không có kế hoạch chụp thêm hình ảnh sau đó, hãy hút thuốc cản quang đã bơm ra khỏi dạ dày khi kết thúc thủ thuật.
Đây là hình ảnh chụp đường tiêu hóa trên cho thấy vị trí bình thường của góc Treitz nằm bên trái cột sống (mũi tên).
Góc Treitz đạt đến ngang mức hành tá tràng hoặc thậm chí cao hơn.
Trong xoay ruột bất thường, mà chúng tôi sẽ thảo luận sau, góc Treitz nằm bên phải cột sống.
Đại tràng nhỏ (Microcolon): đại tràng dài với đường kính nhỏ. Dấu hiệu này cho thấy phân su chưa đến được đại tràng. Khi tắc ruột được giải quyết và nội dung ruột đi qua đại tràng, đại tràng sẽ phát triển bình thường mà không để lại hậu quả lâu dài.
Thụt tháo đại tràng có thuốc cản quang
Trong các trường hợp nghi ngờ tắc ruột thấp, thụt tháo đại tràng có thuốc cản quang được chỉ định.
Sử dụng thuốc cản quang tan trong nước vì hai lý do: barium đặc có thể làm việc tống xuất phân su khó khăn hơn và thuốc cản quang tan trong nước có thể là thụt tháo điều trị hiệu quả trong các trường hợp nút phân su hoặc tắc ruột phân su.
Có thể sử dụng ống thông có bóng, nhưng không được bơm bóng trước khi đánh giá trực tràng và loại trừ bệnh Hirschsprung, vì áp lực cao từ bóng có thể gây thủng trực tràng!
Trong tay người có kinh nghiệm, bóng có thể được bơm nếu thấy cần thiết để đạt được độ làm đầy hoàn toàn, và phải thực hiện dưới quan sát huỳnh quang cẩn thận.
Hình ảnh tư thế nghiêng của trực tràng và đại tràng sigma cần được ghi nhận trước, tiếp theo là hình ảnh tư thế thẳng.
Tập trung vào đường kính trực tràng so với phần còn lại của đại tràng, sự hiện diện của đại tràng nhỏ và các hạt phân su.
Trong bệnh Hirschsprung, chỉ cần xác định chiều dài đoạn ruột bị tổn thương là đủ, nhưng trong các bệnh lý khác, cần cố gắng làm đầy thuốc đến hồi tràng tận, vì tắc nghẽn có thể nằm ở hồi tràng.
