Bệnh lý ngoài sụn chêm

Cơ chế duỗi gối bình thường
Cơ chế duỗi gối bao gồm cơ và gân cơ tứ đầu đùi, xương bánh chè và gân bánh chè.
Gân cơ tứ đầu đùi được cấu thành từ bốn gân nhưng hiển thị thành ba lớp trên ảnh mặt phẳng đứng dọc (sagittal).
Gân bám rộng từ mặt trước xương bánh chè gần đến mặt sau.

Các gân cơ tứ đầu đùi cũng như gân bánh chè có tín hiệu đồng nhất nhưng không nhất thiết phải đen trên ảnh chuỗi xung PD.
Chúng có ranh giới phía sau rõ nét.
Không nên có hiện tượng dày khu trú.

Rách gân cơ tứ đầu đùi

Trường hợp bên trái cho thấy điểm bám gân cơ tứ đầu đùi bất thường.
Chỉ còn một lớp và điểm bám không trải dài từ mặt trước xương bánh chè đến gần mặt sau.
Trong trường hợp như vậy, cần chụp thêm các lát cắt ở vị trí cao hơn sau khi điều chỉnh lại cuộn thu tín hiệu để đánh giá tình trạng tại đó.
Phần gân cơ tứ đầu đùi bị rách đã co rút lên trên.
Phần sâu vẫn còn nguyên vẹn.

Cùng bệnh nhân, ảnh mặt phẳng ngang (axial).
Gân cơ tứ đầu đùi bị rách rất dày, gợi ý bệnh lý gân (tendinopathy).
Gân bình thường không bị rách, vì vậy luôn cần tìm kiếm các dấu hiệu của bệnh lý gân có từ trước.
Ở bất kỳ vị trí nào trên cơ thể, nếu thấy hình ảnh gân bị rách nhưng không có bệnh lý gân từ trước, cần cân nhắc kỹ lưỡng xem chẩn đoán có thực sự chính xác không.
Lát cắt ở mức thấp hơn cho thấy cơ và gân cơ rộng trung gian bình thường.

Một ví dụ khác về rách một phần gân cơ tứ đầu đùi.

Khi không còn sự liên tục giữa xương bánh chè và gân cơ tứ đầu đùi, đó là rách hoàn toàn.

Gối của người nhảy (Jumper’s Knee)

Jumper’s Knee là một phổ bệnh lý từ bệnh lý gân đến rách gân.
Tương tự như gân cơ tứ đầu đùi hay bất kỳ gân nào khác, MRI cho thấy một phổ hình ảnh từ dày gân lệch tâm, bờ sau không rõ nét, tăng tín hiệu trên ảnh chuỗi xung T2W và cuối cùng là đứt các bó sợi gân.

Bệnh lý gân bánh chè
Bệnh nhân bên trái là một vũ công ballet chuyên nghiệp với triệu chứng đau dưới xương bánh chè.
Đoạn gần của gân bánh chè dày bất thường. Bờ sau không rõ nét. Trong xương bánh chè có một ít phù nề (hoặc dập xương). Nếu không được điều trị có thể tiến triển thành…
Rách một phần gân bánh chè. Ảnh bên phải của một bệnh nhân khác.

Rách hoàn toàn gân bánh chè. Các ảnh bên trái cho thấy mất liên tục hoàn toàn giữa các bó sợi gân và xương bánh chè. Gân bị dày.

Bong gân bánh chè dạng vỏ bọc (Patellar sleeve avulsion).
Ở trẻ em, tình huống có sự khác biệt. Trẻ em không phát triển bệnh lý gân.
Trường hợp bên trái là hình ảnh của một bé gái bị đau dưới xương bánh chè sau khi tập thể dục dụng cụ.
Mặc dù X-quang bình thường, thực tế có một đường gãy qua phần sụn của cực dưới xương bánh chè.
Trên MRI, hình ảnh trông giống như Jumper’s Knee ở trên. Chỉ trên ảnh mặt phẳng đứng ngang mới thấy được đường gãy giảm tín hiệu nằm trong phần sụn tăng tín hiệu.
Thông thường các gãy xương này được điều trị bằng khâu phục hồi.
Khi các tổn thương này không được phát hiện, chúng sẽ lành với sự hình thành cốt hóa ngay dưới xương bánh chè.

Giải phẫu bình thường
Sụn xương bánh chè là sụn dày nhất trong cơ thể. Bề mặt sụn cần có đường viền nhẵn đều.
Thành phần quan trọng nhất của mạc giữ phía trong là dây chằng xương bánh chè – lồi cầu đùi phía trong, bám tận ra phía sau ngay trước dây chằng bên trong (MCL).

Ca bệnh bên trái là một nữ cầu thủ bóng đá bị xoắn vặn khớp gối.
Bốn hình ảnh MRI từ dưới lên trên thể hiện đầy đủ các đặc điểm hình ảnh của trật khớp xương bánh chè kèm đứt dây chằng xương bánh chè – lồi cầu đùi phía trong.
Xương bánh chè bị trật và mặt khớp phía trong đã va đập vào lồi cầu ngoài xương đùi.
Xương bánh chè đã tự trở về vị trí bình thường.

Tổn thương dập xương có thể kèm theo biến chứng gãy sụn khớp.

Trật khớp xương bánh chè (2)
Trật khớp xương bánh chè là một tình trạng thường gặp, nhưng thường bị bỏ sót trên lâm sàng do xương bánh chè tự trở về vị trí bình thường sau khi trật.
Bệnh nhân đến khám với hình ảnh gối sưng đau, có thể gợi ý nhiều chẩn đoán khác nhau từ đứt dây chằng chéo trước (ACL), dây chằng bên trong (MCL), rách sụn chêm cho đến gãy xương.
Do đó, các đặc điểm hình ảnh trên MRI đóng vai trò quan trọng trong việc nhận diện tình trạng này.
Những bệnh nhân có dị vật khớp hoặc trật khớp tái diễn có thể được chỉ định phẫu thuật tái tạo mạc giữ.

Tủy xương bình thường và bất thường

Ở người trưởng thành, tủy xương chủ yếu được cấu tạo bởi mô mỡ.
Các đảo tủy đỏ bình thường có thể tạo ra hình ảnh dễ gây nhầm lẫn.
Tủy đỏ có thể nổi bật ở phụ nữ trẻ, người hút thuốc lá, người sống ở vùng cao, bệnh nhân mắc bệnh huyết sắc tố, hoặc không rõ nguyên nhân.
Miễn là đáp ứng đủ các tiêu chí ở bên trái, đây vẫn được coi là bình thường.

Tủy đỏ bình thường ở hình bên trái.
Giới hạn trong vùng hành xương, không lan vào vùng đầu xương.
Xuất hiện dưới dạng các đảo tủy.
Trên chuỗi xung T1W có tín hiệu sáng hơn cơ.

Tủy xương bất thường
Ca lâm sàng bên trái cho thấy tủy xương bất thường.
Trên chuỗi xung T1W, cường độ tín hiệu thấp hơn cơ.
Trên chuỗi xung T2W, tín hiệu rất sáng.
Tín hiệu bất thường lan vào vùng đầu xương.

Một ca lâm sàng khác với tủy xương bất thường.
Trong trường hợp này, tủy xương giảm tín hiệu quá mức trên cả T1 và T2 do lắng đọng sắt trong tủy sau nhiều lần truyền máu ở bệnh nhân mắc bệnh hemosiderosis (ứ sắt).

Hoại tử vô mạch

Bất thường tủy xương thường gặp nhất là Hoại tử vô mạch (AVN).
Một số người cho rằng ‘AVN, Viêm xương sụn bóc tách và Gãy xương do stress trông giống nhau’.
Tuy nhiên, có sự khác biệt rõ ràng.
AVN có các đặc điểm sau:
1. Tổn thương khu trú nằm dưới sụn và có nguồn gốc từ xương.
2. Sụn khớp bình thường (cho đến khi xẹp).
3. Phù tủy xương hình chêm do nhồi máu xương.

Hình thái phù tủy xương dạng hình chêm tương tự như bất kỳ nhồi máu nào khác trong cơ thể, ví dụ như nhồi máu gan hoặc nhồi máu thận.

Gãy xương do suy yếu

Bên trái là một thực thể bệnh lý khác, nhưng bệnh nhân có cùng triệu chứng.
Khởi phát đau vùng trong gối cấp tính.
Có phù tủy xương lan tỏa trên chuỗi xung T2W.
Trên chuỗi xung T1W, tổn thương khu trú không nằm trực tiếp dưới sụn.
Bất thường trên T1 nằm sâu hơn bên trong vùng phù.
Trên chuỗi xung T1W, có thể thấy một đường giảm tín hiệu biểu hiện gãy xương do suy yếu.
Bệnh nhân này sẽ hồi phục khi không chịu lực.

Bên trái là một bệnh nhân khác đau gối sau chấn thương.
Có tràn dịch khớp nhẹ nhưng X-quang không phát hiện bất thường.

Ở cùng bệnh nhân, MRI cho thấy rõ ràng gãy mâm chày.
Điểm quan trọng là bất kỳ bệnh nhân nào không thể chịu lực ở khớp háng, khớp gối hoặc khớp cổ chân với X-quang bình thường đều cần được thực hiện thêm phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác.

Viêm xương sụn bóc tách

Chẩn đoán Viêm xương sụn bóc tách thường được thực hiện trên X-quang.
Câu hỏi đặt ra khi chụp MRI là tổn thương ổn định hay không ổn định.
Ca lâm sàng bên trái là không ổn định vì hai lý do:
– Các nang nhỏ ở nền tổn thương (mũi tên đỏ)
– Quan trọng hơn là có dịch ở nền tổn thương (mũi tên xanh)
Lưu ý rằng lớp dịch này khác với AVN, nơi dịch nằm giữa sụn và xương.

Các dấu hiệu không có giá trị trong việc phân biệt OD ổn định và không ổn định bao gồm:
– Phù tủy xương (có thể gặp trong cả hai trường hợp)
– Gián đoạn bề mặt xương sụn.
Vì vậy, ca lâm sàng bên trái là không ổn định vì có dịch ở nền tổn thương.

Ca lâm sàng bên trái cho thấy viêm xương sụn bóc tách với phù tủy xương và gián đoạn bề mặt xương sụn.
Tuy nhiên, vì không có dịch, chúng ta không thể xác định đây là tổn thương ổn định hay không ổn định.
Trong phẫu thuật, tổn thương viêm xương sụn bóc tách được xác nhận là ổn định.

Trong những trường hợp không thể xác định tổn thương ổn định hay không ổn định, chụp MRI khớp có thuốc tương phản từ (MR-arthrogram) rất có giá trị.
Chúng ta tìm kiếm dấu hiệu Gadolinium thấm vào xung quanh tổn thương xương sụn.