PI-RADS 2.1

Ung thư tuyến tiền liệt (PCa) là loại ung thư phổ biến thứ hai ở nam giới. Hai phần ba trường hợp PCa được chẩn đoán ở các nước phát triển. Các xét nghiệm chẩn đoán truyền thống để phát hiện PCa, cụ thể là kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) và sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm xuyên trực tràng (TRUS), thiếu cả độ nhạy và độ đặc hiệu. PSA đặc hiệu cho tuyến tiền liệt nhưng không đặc hiệu PCa. Sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm qua trực tràng có thể bỏ sót tới 30% khối u và trong khoảng 30% trường hợp đánh giá thấp mức độ xâm lấn của khối u.

Hình ảnh MRI ban đầu được sử dụng để phân loại giai đoạn tại chỗ và chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc xạ hình xương để phân loại giai đoạn xa ở bệnh nhân ung thư đã được chứng minh bằng sinh thiết. Những lợi thế gần đây trong công nghệ MR cho phép thực hiện đồng thời cả hình ảnh giải phẫu và chức năng, cộng hưởng từ đa thông số (mpMRI) đã cải thiện khả năng phát hiện và mô tả đặc điểm của khối u tuyến tiền liệt.

Năm 2012, Hội Hình ảnh học Niệu dục Châu Âu (ESUR) đã công bố một đánh giá MRI tuyến tiền liệt tiêu chuẩn có tên là PI-RADS. Đây là PI-RADS phiên bản đầu tiên. Vào 2015, những hướng dẫn này đã được cập nhật (PI-RADS v2) bởi American College of Radiology (ACR) và EAU Section of Urological Research (ESUR). PI-RADS v2.1 được đưa ra vào năm 2019, bản cập nhật này xác định các thông số kỹ thuật cơ bản mpMRI tuyến tiền liệt, đưa ra các thuật ngữ đơn giản và chuẩn hóa cho báo cáo ngắn gọn. Điều này sẽ hỗ trợ các bác sĩ hình ảnh trong báo cáo kết quả MRI tuyến tiền liệt và giúp giảm sự khác nhau trong diễn giải của mỗi người đọc kết quả. Sự hợp lý và cập nhật của phiên bản 2.1 sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho các cuộc hội chẩn đa chuyên khoa và mang lại khả năng giao tiếp hiệu quả hơn giữa bác sĩ lâm sàng và bác sĩ hình ảnh học.

Chuẩn bị trước chụp

Thời điểm chụp MRI sau khi sinh thiết: Từ 6 tuần trở lên giữa thời điểm sinh thiết và chụp cộng hưởng từ (nếu khả thi).

Chuẩn bị bệnh nhân: Hiện tại, không có sự đồng thuận về bất kỳ vấn đề chuẩn bị cho bệnh nhân. Có thể:

Thuốc chống co thắt để giảm chuyển động giả từ nhu động ruột.
Chuẩn bị thuốc xổ nhẹ để làm sạch phân ở đại tràng sigma và trực tràng, cũng có thể thụt tháo trực tràng ngay trước chụp.
Khuyên bệnh nhân nhịn xuất tinh trong 3 ngày trước chụp để duy trì độ căng tối đa của túi tinh.

Thông tin lâm sàng của bệnh nhân:

Mức PSA gần đây và lịch sử PSA (nếu có).
Ngày và kết quả sinh thiết. Số lõi, vị trí, điểm Gleason của sinh thiết dương tính.
Tiền sử lâm sàng liên quan khác

Kỹ thuật cộng hưởng từ đa thông số

Cường độ từ trường MRI 1.5T và 3T đều có thể sử dụng (3T được khuyên dùng hơn) có hoặc không có coil nội trực tràng.

Cả hai chuỗi xung T1W và T2W nên được chụp cho tất cả các lần khám MRI tuyến tiền liệt. Hình ảnh T1W được sử dụng chủ yếu để xác định sự hiện diện của xuất huyết trong tuyến tiền liệt và túi tinh và để hiển thị đường bờ tuyến. Hình ảnh T1W cũng có thể hữu ích để phát hiện di căn hạch và xương, đặc biệt là sau khi tiêm tương phản gadolinium. Hình ảnh T2W được sử dụng để phân biệt giải phẫu tuyến tiền liệt, đánh giá các bất thường trong tuyến và để đánh giá sự xâm lấn túi tinh, lồi ra khỏi tuyến, và sự liên quan của hạch.

Hình T1W trước tiêm

T1W với FOV lớn chụp ở mặt phẳng axial nên được đưa vào để đánh giá toàn bộ vùng chậu (hạch, xương …)

Hình T2W

Độ phân giải cao với trường khảo sát nhỏ, hai mặt phẳng
Mặt phẳng axial (axial theo trục bệnh nhân hoặc oblique vuông góc trục dài tuyến tiền liệt) và
Ít nhất một mặt phẳng trực giao (coronal hoặc sagittal).
Độ dày lát cắt 3 mm, không có khoảng cách giữa các lát cắt
FOV thường lên đến 20 cm để bao gồm toàn bộ tuyến và túi tinh

Đặc điểm PI-RADS trên T2W vùng ngoại vi:

Tín hiệu cao đồng nhất (bình thường).
Vùng giảm tín hiệu dạng đường, hình chêm hoặc giảm tín hiệu nhẹ lan tỏa, bờ không rõ.
Giảm tín hiệu không đồng nhất hoặc giảm tín hiệu trung bình dạng tròn, không giới hạn, bao gồm các dạng khác không đủ điều kiện 2,4,5.
Giảm tín hiệu trung bình đồng nhất, giới hạn rõ trong tuyến, và đường kính lớn nhất < 1,5 cm
Tương tự như (4) nhưng kích thước lớn nhất >1,5 cm hoặc xâm lấn/mở rộng ngoài tuyến tiền liệt.

Đặc điểm PI-RADS trên T2W vùng chuyển tiếp:

Tín hiệu trung gian đồng nhất (hiếm) HOẶC (các) nốt tròn, có vỏ bao hoàn toàn, nghĩa là ‘nốt điển hình’.
Nốt có vỏ bao gần hoàn toàn HOẶC nốt đồng nhất giới hạn rõ không có vỏ bao HOẶC vùng giảm tín hiệu nhẹ đồng nhất giữa các nốt.
Tổn thương tín hiệu không đồng nhất với đường bờ không rõ. Các tổn thương không xếp loại 2, 4 và 5.
Tổn thương hình thấu kính hoặc không giới hạn rõ, đồng nhất, tín hiệu thấp trung bình và kích thước lớn nhất <1,5 cm
Tương tự như (4) ở trên nhưng kích thước lớn nhất >1,5 cm hoặc xâm lấn/mở rộng ngoài tuyến tiền liệt.

Hình khuếch tán (DWI) và bản đồ ADC

giá trị b thấp 0 s/mm – 100 s/mm2 (ưu tiên cho 50 mm2 – 100 mm2)
một giá trị b trung gian được đặt ở 800 s/mm2 – 1000 s/mm2
giá trị b cao (≥ 1400 s/mm2) cũng là bắt buộc

Đặc điểm PI-RADS trên DWI (cả ngoại vi và chuyển tiếp):

Không có bất thường (bình thường) trên tất cả các xung.
Giảm tín hiệu dạng đường/hình chêm trên ADC và/hoặc DWI giá trị b cao.
Giảm tín hiệu khu trú (rời rạc và khác với nền) trên ADC và/hoặc DWI giá trị b cao; có thể giảm tín hiệu rõ rệt trên ADC hoặc tăng tín hiệu rõ rệt trên DWI giá trị b cao, nhưng không phải cả hai.
Tổn thương tăng tín hiệu khu trú rõ rệt trên DWI giá trị b cao với tín hiệu giảm rõ rệt tương ứng trên bản đồ ADC. Kích thước lớn nhất của tổn thương <1,5cm.
Tương tự như (4) ở trên nhưng kích thước lớn nhất > 1,5 cm và có thể có xâm lấn/mở rộng ngoài tuyến tiền liệt.

3D T1W GE tương phản động (DCE)

DCE thường được thực hiện trong vài phút để đánh giá các đặc tính bắt thuốc. Để phát hiện các tổn thương bắt thuốc sớm so với nhu mô tuyến tiền liệt, độ phân giải thời gian cần phải <15 giây mỗi lần chụp để hiển thị các tổn thương bắt thuốc sớm khu trú. Yêu cầu kỹ thuật:

Mặt phẳng axial.
Độ phân giải không gian cao (các tĩnh mạch quanh tuyến tiền liệt, phân biệt giữa PZ và TZ ở đỉnh, đánh giá sự bắt thuốc đồng nhất, thường thấy trong các khối u).
Độ phân giải thời gian ≤ 15s.

Đánh giá chuỗi xung DCE

Không bắt thuốc sớm hoặc đồng thời, HOẶC bắt thuốc nhiều ổ lan tỏa KHÔNG tương ứng với tổn thương khu trú trên T2W và /hoặc DWI, HOẶC bắt thuốc khu trú tương ứng với một tổn thương thể hiện các đặc điểm của tăng sản tuyến tiền liệt lành tính trên T2W.
Bắt thuốc sớm hơn hoặc đồng thời với mô tuyến tiền liệt bình thường liền kề, VÀ tương ứng với phát hiện đáng ngờ trên T2 và/hoặc DWI

Giải phẫu và phân vùng

Tuyến tiền liệt, từ trên xuống dưới, bao gồm đáy, giữa tuyến và đỉnh. Tuyến tiền liệt chia thành bốn vùng mô học, cụ thể là: vùng ngoại vi (PZ) chứa 70% – 80% mô tuyến, vùng chuyển tiếp (TZ) chứa 5% mô tuyến, vùng trung tâm (CZ) chứa 20% mô tuyến và vùng sợi cơ phía trước (AFMS) không chứa mô tuyến. Các cùng này được chia 41 phân vùng, 38 vùng cho tuyến tiền liệt, 2 vùng cho túi tinh và 1 vùng cho cơ thắt niệu đạo ngoài.

$\x22Hình$

Trên hình ảnh MRI vùng ngoại vi là một lớp mỏng có tín hiệu cao đồng nhất với vỏ bao tín hiệu thấp, giới hạn rõ và liên tục. Vùng chuyển tiếp thường có tín hiệu trung gian không đồng nhất và được thay thế khu trú bởi các nốt tăng sản có giới hạn rõ của BPH. Hai túi tinh có tín hiệu T2 cao đồng nhất.

$\x22Hình$

Các đặc điểm lành tính

Tăng sản tuyến tiền liệt lành tính (benign prostatic hyperplasia) thường phát sinh từ vùng chuyển tiếp. Các nốt tăng sản tuyến tiền liệt lành tính với mô tuyến chiếm ưu thế và thoái hóa dạng nang tăng tín hiệu T2 mức độ trung bình và phân biệt với các khối u ác tính bằng tín hiệu và vỏ của chúng. Các nốt ưu thế mô đệm biểu hiện giảm tín hiệu T2. Nhiều nốt tăng sản tuyến tiền liệt lành tính có cường độ tín hiệu hỗn hợp. Các nốt tăng sản tuyến tiền liệt lành tính có thể có nhiều mạch máu trên chuỗi xung DCE và có thể biểu hiện tín hiệu biến đổi trên DWI.

Xuất huyết phổ biến sau sinh thiết. Hình ảnh xuất huyết tín hiệu cao khu trú hoặc lan tỏa trên hình ảnh T1W và đồng tín hiệu trên hình ảnh T2W. Tuy nhiên, các sản phẩm máu mạn tính có thể giảm tín hiệu trên tất cả các chuỗi xung.

Trên MRI, viêm tuyến tiền liệt (prostatitis) có thể giảm tín hiệu ở vùng ngoại vi trên cả hình ảnh T2W và bản đồ ADC. Viêm tuyến tiền liệt cũng có thể làm tăng tưới máu, dẫn đến kết quả dương tính giả trên hình ảnh DCE. Tuy nhiên, hình thái dạng dải, hình chêm, hoặc lan tỏa thay vì khu trú, tròn, bầu dục, hoặc không đều, và sự giảm tín hiệu trên bản đồ ADC thường không rõ rệt cũng như khu trú như trong ung thư.

Các đặc điểm lành tính khác cũng có thể gặp như nang, vôi hoá, teo và xơ hoá tuyến tiền liệt.

Đánh giá vào báo cáo kết quả

Đánh giá PI-RADS v2.1 sử dụng thang điểm 5 dựa trên khả năng mà sự kết hợp của các phát hiện mpMRI trên T2W, DWI và DCE tương quan với sự hiện diện của ung thư có ý nghĩa lâm sàng đối với từng tổn thương ở tuyến tiền liệt.

Phân loại đánh giá PI-RADS v2.1:

PI-RADS 1 – Rất thấp (ung thư có ý nghĩa lâm sàng rất khó có mặt)
PI-RADS 2 – Thấp (ung thư có ý nghĩa lâm sàng dường như không có)
PI-RADS 3 – Trung gian (sự hiện diện của ung thư có ý nghĩa lâm sàng là không rõ ràng)
PI-RADS 4 – Cao (ung thư có ý nghĩa lâm sàng có khả năng xuất hiện)
PI-RADS 5 – Rất cao (ung thư có ý nghĩa lâm sàng rất có khả năng xuất hiện)

Việc đánh giá phân loại PI-RADS chỉ nên dựa trên các phát hiện mpMRI mà không được kết hợp các yếu tố khác như PSA trong huyết thanh, thăm trực tràng, hoặc tiền sử lâm sàng, hoặc các phương pháp điều trị đã lên kế hoạch. Mặc dù sinh thiết nên được xem xét đối với PI-RADS 4 hoặc 5 và không nên đối với PI-RADS 1 hoặc 2, PI-RADS không bao gồm các khuyến nghị để quản lý, vì những điều này phải tính đến các yếu tố khác ngoài kết quả chụp MRI, bao gồm tiền sử xét nghiệm/lâm sàng và sự ưa thích ở cơ sở, chuyên môn, và các tiêu chuẩn chăm sóc. Do đó, các phát hiện với phân loại PI-RADS 3, sinh thiết có phù hợp hoặc không, tùy thuộc vào các yếu tố khác ngoài mpMRI đơn thuần. Người ta dự đoán các khuyến nghị hoặc thuật toán hướng dẫn cụ thể liên quan đến sinh thiết và quản lý sẽ được đưa vào các phiên bản PI-RADS trong tương lai.

Khi hình ảnh T2W và DWI đạt chất lượng chẩn đoán, DCE đóng một vai trò nhỏ trong việc xác định phân loại PI-RADS. Một tổn thương không bắt thuốc sớm thường cung cấp thêm ít thông tin, và bắt thuốc lan tỏa mà không khu trú ở một bất thường trên T2W hoặc DWI cụ thể, có thể được nhìn thấy trong bối cảnh viêm tuyến tiền liệt. Hơn nữa, DCE không đóng góp vào tổng thể đánh giá khi phát hiện có khả năng bị ung thư thấp (PI-RADS 1 hoặc 2) hoặc cao (PI-RADS 4 hoặc 5). Tuy nhiên, khi DWI là PI-RADS 3 ở vùng ngoại vi, DCE dương tính có thể làm tăng khả năng tổn thương đó tương ứng với ung thư có ý nghĩa lâm sàng và có thể tăng độ lên thành PI-RADS 4.

Đo thể tích tiền liệt tuyến

Thể tích tuyến tiền liệt phải luôn luôn được báo cáo. Công thức tính thể tích tuyến tiền liệt: V = dọc x trước sau x ngang x 0,52

$\x22Hình$

Thể tích tuyến tiền liệt cũng có thể hữu ích để tính mật độ PSA(PSAD=PSA/V tuyến tiền liệt, đơn vị ng/ml2)

Đo đạc tổn thương

Hình ảnh mpMRI tuyến tiền liệt đánh giá thấp thể tích và mức độ lan rộng khối u khi so sánh với mô học. Báo cáo kích thước lớn nhất của tổn thương nghi ngờ trên hình axial. Nếu kích thước lớn nhất nằm trên một mặt phẳng khác, thì hãy báo cáo cả phép đo này. Nếu tổn thương trên ảnh axial không được rõ ràng thì đo tổn thương trên ảnh tốt nhất (mặt phẳng tốt nhất). Tổn thương vùng ngoại vi nên được đo trên tổn thương ADC và vùng chuyển tiếp trên chuỗi T2W. Nếu tổn thương khó xác định trên ADC hoặc T2W, sử dụng chuỗi xung hiển thị tổn thương rõ nhất.

Đánh giá vùng ngoại vi (PZ)

Ở vùng ngoại vi đánh giá PI-RADS chủ yếu dựa trên chuỗi xung DWI/ADC và tương quan với hình ảnh T2W. Chuỗi xung bổ sung cho DWI là DCE.

$\x22Hình$

Mặc dù chuỗi xung chính là DWI, hãy bắt đầu đánh giá PZ trên T2W; bất kỳ sự giảm tín hiệu T2 nào cũng cần được kiểm tra thêm với DWI-ADC. DCE phải luôn được diễn giải với T2W và DWI; bắt thuốc khu trú trong ung thư có ý nghĩa lâm sàng thường tương ứng với các dấu hiệu khu trú trên T2W và/hoặc DWI.

$\x22Hình$

Đánh giá vùng chuyển tiếp (TZ)

Diễn giải vùng chuyển tiếp luôn là một thách thức khi có BPH với sự hiện diện của các nốt tăng sản, thay đổi dạng nang và cả các thành phần tuyến và mô đệm cho tín hiệu T2 hỗn hợp. Hình ảnh T2 là chuỗi xung chiếm ưu thế và DWI-ADC là chuỗi xung bổ sung. Luôn đánh giá TZ ở ít nhất hai mặt phẳng. Các nốt có điểm từ 2 trở lên phải được đánh giá thêm bằng hình ảnh khuếch tán và ADC. Hình ảnh DWI-ADC được diễn giải bằng tiêu chí như DWI của PZ.

$\x22Hình$ $\x22Hình$

Ví dụ báo cáo kết quả MRI tiền liệt tuyến theo PI-RADS

TIỀN SỬ/CHỈ ĐỊNH: tăng PSA huyết thanh 2 tuần trước: 12.1 ng/mL.

KỸ THUẬT: tạo ảnh đa mặt phẳng, nhiều chuỗi xung của khung chậu theo các khuyến nghị của PI-RADS trước và sau khi tiêm tĩnh mạch 10 mL gadobutrol ở hố khuỷu tay trái với tốc độ 2.0 ml/giây trên máy MRI 3.0 T sử dụng coil phased array bề mặt 16 kênh. T2W FSE ba mặt phẳng chuyên dụng FOV 20 cm; DWI axial với các giá trị b 50, 400 và 800 s/mm2 và b=1400 s/mm2 và bản đồ ADC; hình ảnh T1W 3D axial dynamic có thuốc tương phản với độ phân giải thời gian 10 giây được thu được bằng cách sử dụng độ dày lát cắt 3 mm, cộng thêm hình ảnh T1W sau tiêm thuốc tương phản toàn bộ khung chậu.

SO SÁNH: Không.

KẾT QUẢ:

Kích thước: 4.0 x 4.0 x 5.0 L x W x H cm cho 42 cm3, mật độ PSA 0,29 ng/mL/mL.
Chất lượng: biến dạng hình ảnh nhẹ trên DWI do trực tràng không làm ảnh hưởng đến độ tin cậy chẩn đoán.
Xuất huyết: không.
Vùng ngoại vi: Tín hiệu cao hơi không đồng nhất. Tổn thương khu trú như dưới đây.
Vùng chuyển tiếp: Không đồng nhất vừa phải phù hợp với tăng sản tuyến tiền liệt. Tổn thương khu trú như dưới đây.

Tổn thương #1:

Vị trí: phía trước vùng chuyển tiếp giữa tuyến bên phải (RM-TZa) trên series 5 hình 16, axial T2.
Kích thước: 1.1 x 0.7 cm
T2: đồng nhất, giảm tín hiệu trung bình với phần mở rộng ngoài tuyến tiền liệt, phân loại chuỗi xung 5/5.
DWI: tăng tín hiệu khu trú rõ rệt trên DWI có giá trị b cao và giảm tín hiệu rõ rệt trên ADC với phần mở rộng ngoài tuyến tiền liệt, phân loại chuỗi xung 5/5.
DCE: bắt thuốc sớm khú trú, dương tính.
Bờ tuyến tiền liệt: mở rộng ra ngoài tuyến tiền liệt ở phía trước.
Phân loại PI-RAD tổn thương tổng thể: 5/5.

Tổn thương #2:

Vị trí: vùng ngoại vi đỉnh trái tiền liệt tuyến phía sau ngoài (LX-PZpl) trên series 8 ảnh 20, bản đồ ADC.
Kích thước: 0.8 x 0.6 cm
T2: được giới hạn, đồng nhất, giảm tín hiệu trung bình, phân loại chuỗi xung 4/5.
DWI: tăng tín hiệu nhẹ khu trú trên DWI có giá trị b cao và giảm tín hiệu vừa phải trên ADC, phân loại chuỗi xung 3/5.
DCE: bắt thuốc sớm khu trú, dương tính.
Bờ tuyến tiền liệt: không tiếp giáp với bờ tuyến tiền liệt.
Phân loại PI-RADS tổn thương tổng thể: 4/5.

Bó mạch máu thần kinh: Không liên quan, cách tổn thương #2 khoảng 0.8 cm.
Túi tinh: không liên quan.
Các hạch: không hạch.
Xương: không gợi ý di căn xương.
Các cơ quan vùng chậu khác: bình thường

KẾT LUẬN:

Rất nghi ngờ tổn thương vùng chuyển tiếp bên phải với sự mở rộng ra ngoài tuyến tiền liệt, giai đoạn MRI giả định T3a (PI-RADS 5).
Tổn thương vùng ngoại vi trái có nghi ngờ cao, không lan rộng ra ngoài tuyến tiền liệt (PI-RADS 4).

Phân loại tổng thể PI-RADS=5.

Tài liệu tham khảo

Scott R, Misser SK, Cioni D, Neri E. PI-RADS v2.1: What has changed and how to report. SA J Radiol. 2021 Jun 1;25(1):2062.
https://www.acr.org/Clinical-Resources/Reporting-and-Data-Systems/PI-RADS
https://radiologyassistant.nl/abdomen/prostate/prostate-cancer-pi-rads-v2

Các hình ảnh bổ sung

$\x22Hình$ $\x22Hình$ $\x22Hình$