Multiple Sclerosis 3.0

Phân tán trong không gian

Vai trò của Phân tán trong không gian (DIS) đã được mở rộng, trong khi Phân tán theo thời gian (DIT) hiện ít được nhấn mạnh hơn, cho phép chẩn đoán MS sớm hơn.

Tiêu chuẩn DIS hiện được đáp ứng khi có các tổn thương điển hình ở ≥2 trong 5 vùng giải phẫu, bất kể triệu chứng học:

1. Quanh não thất
2. Vỏ não/cận vỏ não
3. Dưới lều
4. Tủy sống
5. Thần kinh thị giác

Việc đưa thần kinh thị giác vào làm vị trí điển hình thứ năm giúp tăng độ nhạy chẩn đoán mà không làm giảm độ đặc hiệu.

Đối với MS tái phát và khởi phát tiến triển (hiện được coi là một chuỗi liên tục), chẩn đoán có thể được xác định nếu ≥4 trong 5 vị trí giải phẫu có các tổn thương điển hình, mà không cần thêm DIT hoặc bất kỳ bằng chứng nào khác.

Trong MS tiến triển nguyên phát, có một lựa chọn DIS thay thế là ≥2 tổn thương tủy sống, cho phép chẩn đoán ngay cả khi không có tổn thương não.

Phân tán theo thời gian

Phân tán theo thời gian (DIT) được chứng minh bởi một trong hai dấu hiệu sau:

1. Tổn thương mới tăng tín hiệu trên T2 hoặc ngấm thuốc đối quang từ (gadolinium) trên phim MRI theo dõi, so sánh với phim chụp nền (bất kể thời điểm chụp nền).
2. Sự hiện diện đồng thời của cả tổn thương ngấm thuốc và không ngấm thuốc tại bất kỳ thời điểm nào.

Ví dụ:

• Hình bên trái: Tổn thương mới tăng tín hiệu trên T2 trên phim MRI theo dõi, 3 tháng sau biến cố lâm sàng ban đầu.
• Các hình bên phải: Tổn thương ngấm thuốc mới trên phim chụp theo dõi.

Tái phát / Khởi phát tiến triển

Gần như tất cả bệnh nhân mắc MS đều biểu hiện bệnh cảnh tái phát thuyên giảm hoặc khởi phát tiến triển (đợt tấn công điển hình hoặc tiến triển thần kinh từ 12 tháng trở lên). MS tái phát và khởi phát tiến triển hiện được coi là tạo thành một chuỗi liên tục.

Trong tiêu chuẩn chẩn đoán McDonald 2024, các tổn thương điển hình có sự phân tán trong không gian đã trở thành nền tảng của chẩn đoán.
Tiêu chuẩn 2024 đánh dấu một bước tiến lớn, loại bỏ sự bắt buộc phải chứng minh phân tán theo thời gian, vốn trước đây là cần thiết để phân biệt MS với các hội chứng viêm đơn pha.

Trong bối cảnh MS tái phát và khởi phát tiến triển, chẩn đoán MS hiện có thể được thiết lập mà không cần DIT nếu có ít nhất bốn trong năm vị trí giải phẫu bị ảnh hưởng bởi các tổn thương điển hình. Nếu dưới 4 vùng bị ảnh hưởng, MS vẫn có thể được chẩn đoán khi có kết quả dương tính trong dịch não tủy (CSF) hoặc Dấu hiệu tĩnh mạch trung tâm (CVS) hoặc Tổn thương viền thuận từ (PRL).

Chỉ còn một điểm khác biệt đối với MS tiến triển nguyên phát, đó là bằng chứng về hai hoặc nhiều tổn thương tủy sống là đủ để đáp ứng tiêu chuẩn DIS, công nhận khả năng chẩn đoán MS mà không cần tổn thương não.

Hội chứng X quang đơn độc (RIS)

Hội chứng X quang đơn độc (RIS) được định nghĩa là tình cờ phát hiện các tổn thương tăng tín hiệu trên T2 ở hệ thần kinh trung ương (CNS) phù hợp với bệnh xơ cứng rải rác trên MRI, nhưng không có triệu chứng lâm sàng.
Khoảng một nửa số cá nhân mắc RIS phát triển các triệu chứng lâm sàng trong vòng 10 năm. Theo tiêu chuẩn McDonald 2024, RIS hiện có thể được gọi là MS nếu có đủ bằng chứng, không cần bất kỳ triệu chứng nào và được điều trị như MS.

Ngay cả khi có nghi ngờ lâm sàng về bệnh MS, việc đánh giá cẩn thận các tổn thương chất trắng vẫn rất cần thiết để phân biệt tổn thương điển hình của MS với các thay đổi tình cờ do tuổi tác và các bệnh lý khác như Bệnh liên quan đến kháng thể kháng glycoprotein oligodendrocyte myelin (MOGAD) và Bệnh lý phổ viêm tủy thị thần kinh có kháng thể Aquaporin-4 dương tính (AQP4+NMOSD).

Các dấu hiệu MRI điển hình trong MS:

1. Dấu hiệu tĩnh mạch trung tâm (CVS). CVS giúp nhận diện sự phân bố quanh tĩnh mạch của các tổn thương xơ cứng rải rác. Quan sát rõ nhất bằng chuỗi xung MRI nhạy cảm từ cảm (susceptibility-sensitive MRI); tiêu chuẩn McDonald mới.
2. Tổn thương viền thuận từ (PRL). Đặc hiệu cao cho MS; tiêu chuẩn McDonald mới.
3. Thần kinh thị giác. Viêm dây thần kinh thị giác có thể được sử dụng làm một trong năm vị trí giải phẫu cho DIS, ngay cả ở những cá nhân không có tiền sử lâm sàng về viêm dây thần kinh thị giác.
4. Thể chai. Tổn thương quanh não thất bao gồm các tổn thương thể chai tiếp giáp với não thất.
5. Cận vỏ não Tổn thương có hình thái điển hình là đặc điểm nổi bật của MS. Hiếm khi gặp trong các bệnh lý khác.
6. Tổn thương vỏ não. Tổn thương vỏ não là dấu hiệu đặc trưng của sự tiến triển bệnh MS và suy giảm nhận thức, được phát hiện tốt nhất bằng các kỹ thuật MRI tiên tiến như DIR, 3D FLAIR. Sự hiện diện của chúng giúp phân biệt MS với các bệnh lý thoái hóa myelin khác.
7. MS dạng u với phù nề xung quanh và một đường viền giảm tín hiệu trên T2 quanh trung tâm. Hiếm gặp, dễ nhầm lẫn với u thần kinh đệm/di căn.
8. Thân não. Thường gặp; liên quan đến trung não (chất xám quanh cống não, cuống đại não) và cầu não (bề mặt, ranh giới não thất ⁴ và bó rễ nạc thần kinh sinh ba).
9. Thùy thái dương trước tổn thương. Ít gặp trong các bệnh lý khác; cũng có thể thấy trong bệnh CADASIL.
10. Đồi thị. MS có thể liên quan đến chất xám sâu (chủ yếu là đồi thị).
11. Tổn thương quanh não thất. Tiếp xúc trực tiếp với não thất bên, không có chất trắng bình thường xen giữa.
12. Tủy sống. Thường gặp các tổn thương phân đoạn ngắn, đa ổ.

Dấu hiệu tĩnh mạch trung tâm (CVS) xác nhận quá trình viêm hủy myelin quanh tĩnh mạch, một đặc điểm nổi bật của các tổn thương MS và có thể được phát hiện bằng các chuỗi xung MRI nhạy cảm từ cảm..
CVS làm tăng độ đặc hiệu chẩn đoán bằng cách phân biệt các tổn thương MS với các bệnh lý thường hay nhầm lẫn với bệnh xơ cứng rải rác, bao gồm bệnh lý vi mạch não, AQP4 + NMOSD, và đau nửa đầu (migraine), vốn hiếm khi cho thấy sự hiện diện của tĩnh mạch trung tâm.

Ở những bệnh nhân đáp ứng 2-3 tiêu chuẩn DIS, việc chứng minh được CVS là đủ để chẩn đoán MS, loại bỏ nhu cầu về các bằng chứng bổ sung như phân tán theo thời gian.

Đặc điểm hình ảnh

• Xuất hiện dưới dạng một đường mỏng hoặc chấm giảm tín hiệu (<2 mm)
• Quan sát rõ nhất trên hình ảnh nhạy từ cảm biên độ (magnitude susceptibility-weighted images) (protocol CVS/PRL)
• Phổ biến nhất ở các tổn thương quanh não thất và chất trắng sâu

Tiêu chuẩn chẩn đoán

• Quy tắc chọn 6 (Select 6): ≥6 tổn thương có tĩnh mạch trung tâm
• Ở những bệnh nhân có ≤10 tổn thương chất trắng, chỉ cần đa số tổn thương có CVS là đủ để chẩn đoán.

Tổn thương viền thuận từ – PRL

PRL là một đặc điểm khác biệt của MS, phản ánh các vi bào đệm (microglia) chứa sắt bao quanh các tổn thương chất trắng mạn tính-hoạt động, và là dấu hiệu tiên lượng xấu.
Chúng rất đặc hiệu đối với MS.
Việc phát hiện PRL hiệu quả nhất khi sử dụng máy quét MRI từ trường cao, đặc biệt là máy 3T và kết hợp cả hình ảnh biên độ và hình ảnh pha (xem protocol CVS và PRL).

Tổn thương vỏ não và Cận vỏ não

Tổn thương cận vỏ não và vỏ não rất đặc hiệu cho bệnh MS.
Chúng nằm sát vỏ não và phải chạm vào vỏ não (các mũi tên).
Không sử dụng từ dưới vỏ (subcortical) để mô tả vị trí này, bởi vì đó là một thuật ngữ ít đặc hiệu hơn, chỉ một vùng chất trắng rộng hơn, gần chạm đến não thất.

Tổn thương thùy thái dương cũng đặc hiệu cho bệnh MS (các vòng tròn trắng).
Trong bệnh lý não do tăng huyết áp, tổn thương chất trắng (WML) chủ yếu được tìm thấy ở thùy trán và thùy đỉnh, không phổ biến ở thùy chẩm và không ở thùy thái dương.
Chỉ trong bệnh CADASIL mới có sự liên quan sớm ở thùy thái dương.

Sợi chữ U
Tổn thương MS cận vỏ não nằm trong vỏ não hoặc ở các sợi chữ U (mũi tên), trong khi các sợi chữ U thường không bị ảnh hưởng trong bệnh lý vi mạch (vòng tròn).
Bạn thực sự phải quan sát kỹ để nhận ra các tổn thương cận vỏ não vì chúng khó phân biệt với vỏ não tăng tín hiệu.
FLAIR hoặc Phục hồi đảo ngược kép (Double Inversion Recovery – DIR) có thể giúp xác định các tổn thương này.

Tổn thương thân não

Trong bệnh MS, các tổn thương thân não thường nằm ở ngoại vi.
Trong bệnh lý vi mạch, sự tổn thương thân não thường đối xứng và nằm ở trung tâm.

Ngấm thuốc

Ngấm thuốc là một đặc điểm nhận dạng của bệnh MS.
Những hình ảnh này cho thấy một bệnh nhân được đánh giá lại 3 tháng sau đợt tấn công lâm sàng ban đầu.

Các dấu hiệu MS chính trong trường hợp này bao gồm:

• Nhiều tổn thương ngấm thuốc
• Nhiều tổn thương tiếp giáp với vỏ não, chỉ ra sự tổn thương của các sợi chữ U
• Tất cả các tổn thương ngấm thuốc đều là mới, vì sự ngấm thuốc gadolinium thường chỉ kéo dài khoảng 1 tháng, xác nhận sự phân tán theo thời gian

Phù nề quanh tổn thương sẽ hết theo thời gian, chỉ để lại phần lõi tổn thương dưới dạng một vùng tăng tín hiệu trên hình ảnh T2W.

MS dạng u (Tumefactive MS)

Bệnh xơ cứng rải rác dạng u là một biến thể hiếm gặp của MS, được đặc trưng trên MRI bởi các tổn thương lớn trong nhu mô não với hiệu ứng khối nhẹ không tương xứng với kích thước tổn thương.
Những tổn thương này có thể cho thấy ngấm thuốc viền ngoại vi, thường với viền không hoàn toàn (dạng hở) — khác với kiểu ngấm thuốc viền kín điển hình của u thần kinh đệm hoặc áp xe.

Trình bày ca bệnh 
Một nam giới 39 tuổi nhập viện với tình trạng bán manh bán cấp.
Hình ảnh MRI T2W và T1W sau tiêm gadolinium cho thấy một khối trong nhu mô ở thùy thái dương và thùy chẩm bên phải, đặc trưng bởi viền giảm tín hiệu trên T2 và ngấm thuốc một phần (viền hở).
Có phù nề xung quanh, nhưng hiệu ứng khối rất nhỏ.
Sinh thiết xác nhận đây là tổn thương hủy myelin.

Tổn thương tủy sống

• Vị trí/Kích thước: Thường nhỏ, nằm ở ngoại vi, và phổ biến nhất ở tủy cổ; thường trải dài ít hơn 2 đốt sống.
• Dấu hiệu chẩn đoán: Sự hiện diện của tổn thương tủy sống kết hợp với tổn thương ở tiểu não hoặc thân não gợi ý rất nhiều đến MS.
• Chẩn đoán phân biệt: Tổn thương tủy sống rất hiếm gặp trong hầu hết các bệnh lý hệ thần kinh trung ương (CNS), ngoại trừ ADEM, sarcoidosis, MOGAD và bệnh lý phổ viêm tủy thị thần kinh (NMOSD).
  MRI tủy sống cũng có giá trị ở người lớn trên 50 tuổi và những người có bệnh lý mạch máu não, vì những bất thường chất trắng liên quan đến tuổi tác hoặc mạch máu dễ nhầm lẫn với MS thường hiếm khi đi kèm với tổn thương tủy sống.
• Tiên lượng: sự hiện diện của các tổn thương tủy sống báo hiệu tiên lượng xấu

Hình ảnh cho thấy nhiều tổn thương phân đoạn ngắn ở tủy sống.

Trên hình ảnh PDW (Proton Density Weighted), tủy sống có tín hiệu thấp đồng nhất (giống như dịch não tủy – CSF), điều này giúp các tổn thương MS có độ tương phản tốt so với CSF xung quanh và mô tủy sống bình thường.

Sử dụng ma trận 512 và cổng điện tim (cardiac gating) để có kết quả tối ưu.

Một giải pháp thay thế tốt cho PDW là STIR hoặc PSIR.
Đảm bảo có hai chuỗi xung đứng dọc (sagittal) khác nhau và T2 cắt ngang (axial) với độ thiên hướng T2 hạn chế (tránh CISS và các chuỗi xung chụp tủy tương tự).

Chẩn đoán phân biệt đối với bệnh xơ cứng rải rác (MS) là rất rộng, bao gồm gần như tất cả các bệnh lý chất trắng. Mặc dù có một danh sách toàn diện, cuộc thảo luận này sẽ chỉ tập trung vào một số bệnh lý chọn lọc, được hướng dẫn bởi các quy tắc thực hành sau:

1. Nghi ngờ lâm sàng + Nhiều WML
   Nếu nghi ngờ lâm sàng là MS và có nhiều tổn thương chất trắng (WML), chẩn đoán phân biệt chính là MS với bệnh lý vi mạch.
2. Nghi ngờ lâm sàng + Dấu hiệu MRI ủng hộ
   Nếu nghi ngờ lâm sàng là MS và các dấu hiệu MRI ủng hộ chẩn đoán đó, không cần xem xét các lựa chọn thay thế hiếm gặp.
3. Không nghi ngờ lâm sàng + WML phát hiện tình cờ
   Không đưa MS vào chẩn đoán phân biệt nếu:
   • Bác sĩ lâm sàng không nghi ngờ MS.
   • MRI chỉ cho thấy các WML ở vùng sâu, không có các đặc điểm điển hình của MS.
   • Cơ sở: WML do mạch máu có khả năng xảy ra cao hơn từ 50–500 lần so với các mảng MS.

Bệnh lý vi mạch

Sự khác biệt giữa bệnh lý vi mạch và bệnh MS được tóm tắt trong bảng.

Đặc trưng của MS là tổn thương thể chai, các sợi chữ U, thùy thái dương, thân não, tiểu não và tủy sống.
Kiểu phân bố tổn thương này không phổ biến trong các bệnh lý khác.

AQP4 + NMOSD

Bệnh lý phổ viêm tủy thị thần kinh dương tính với kháng thể Aquaporin-4 là một bệnh lý hệ thần kinh trung ương tự miễn hiếm gặp, qua trung gian các kháng thể nhắm vào kênh nước aquaporin-4 trên tế bào hình sao.

Chẩn đoán phân biệt chính: Cần nghĩ tới ở những bệnh nhân biểu hiện viêm dây thần kinh thị giác nặng hoặc hai bên và viêm tủy ngang kéo dài.

Chẩn đoán: Được xác nhận bằng việc phát hiện kháng thể AQP4-IgG trong huyết thanh.

Các dấu hiệu hình ảnh

• Tủy sống: Viêm tủy ngang lan rộng theo chiều dọc (≥3 đốt sống), giảm tín hiệu trên T1 và sưng tủy. Tổn thương thường liên quan đến chất xám trung tâm.
• Não: Ít tổn thương tăng tín hiệu trên T2, nhưng đôi khi có các tổn thương bán cầu lớn. Tổn thương hành não và diện sau (area postrema) (gây nấc cụt)
• Phân biệt với MS: Tổn thương NMOSD nằm ở trung tâm, không giống như các tổn thương MS nhỏ hơn, nằm ở ngoại vi.

MOGAD

Bệnh liên quan đến kháng thể kháng glycoprotein oligodendrocyte myelin (MOGAD) là một rối loạn hủy myelin tự miễn của hệ thần kinh trung ương, qua trung gian các kháng thể kháng glycoprotein oligodendrocyte myelin (MOG) và biểu hiện bằng:

• Viêm dây thần kinh thị giác: tổn thương hai bên hoặc tổn thương phân đoạn dài, ngấm thuốc quanh dây thần kinh là phổ biến.
• Viêm tủy ngang: lan rộng tương tự như trong AQP4.
• Các đợt giống viêm não tủy rải rác cấp tính (ADEM).
• Tổn thương thân não/đại não; tổn thương thường lớn hơn và phù nề nhiều hơn so với MS.

Chẩn đoán: được xác nhận bằng xét nghiệm kháng thể (MOG-IgG) trong huyết thanh hoặc dịch não tủy.

Tổn thương tủy sống hoạt động trong AQP4 + NMOSD và MOGAD có xu hướng lan rộng theo chiều dọc (>3 đốt sống) và có ranh giới không rõ ràng kèm theo hiệu ứng khối. Ngấm thuốc có thể ở dạng viền (hở) hoặc dạng đốm
Sự liên quan của nón tủy gợi ý đến MOGAD.

Trên hình ảnh axial T2W và T2*W, các tổn thương tủy sống của MS thường có hình tròn hoặc hình chêm, liên quan đến chất trắng ngoại vi, và có thể mở rộng vào chất xám trung tâm.
Ngược lại, các tổn thương trong AQP4 + NMOSD và MOGAD nằm ở trung tâm tủy sống, không ảnh hưởng đến chất trắng ngoại vi, và thậm chí có thể chỉ giới hạn ở chất xám trung tâm — được gọi là dấu hiệu chữ H (H-sign) – thấy đặc biệt trong MOGAD ở giai đoạn cấp tính.
Trong AQP4 + NMOSD, có thể có các thành phần dạng nang, được gọi là tổn thương dạng chấm sáng.

Sơ đồ này minh họa các đặc điểm hình ảnh nổi bật của viêm dây thần kinh thị giác, viêm tủy và các tổn thương não ở bệnh nhân NMOSD có AQP4-IgG dương tính so với bệnh nhân NMOSD có MOG-IgG dương tính và bệnh nhân xơ cứng rải rác.

Nó được điều chỉnh từ bài viết:
Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders: Spectrum of MR Imaging Findings and Their Differential Diagnosis (Bệnh lý phổ viêm tủy thị thần kinh: Phổ các dấu hiệu hình ảnh MRI và chẩn đoán phân biệt) của Bruna Garbugio Dutra [4]. 

ADEM

Viêm não tủy rải rác cấp tính (ADEM) là một rối loạn hủy myelin qua trung gian miễn dịch, thường sau nhiễm trùng hoặc sau tiêm chủng, chủ yếu ảnh hưởng đến trẻ em.
ADEM là một chẩn đoán phân biệt quan trọng đối với MS, được phân biệt bởi diễn biến đơn pha và kiểu hình ảnh đặc trưng.
Nhiều trường hợp có liên quan đến kháng thể MOG và hiện được coi là một phần của MOGAD.

Dấu hiệu MRI

• Tổn thương chất trắng lan tỏa, tương đối đối xứng ở trên lều và dưới lều, thường ngấm thuốc đồng thời.
• Thích liên quan đến chất xám vỏ não và chất xám sâu (hạch nền, đồi thị).

Ví dụ
Hình ảnh axial FLAIR và T2W cho thấy sự tổn thương lan rộng ở chất xám vỏ não và chất xám sâu, bao gồm cả đồi thị.

Sự khác biệt giữa ADEM và MS được tóm tắt trong bảng.

Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML) liên quan đến Natalizumab

Natalizumab, một kháng thể đơn dòng nhắm mục tiêu vào α4-integrin, được phê duyệt cho bệnh MS tái phát-thuyên giảm do hiệu quả của nó trong việc giảm số đợt tái phát lâm sàng và hoạt động trên MRI.
Một tác dụng phụ hiếm gặp nhưng nghiêm trọng là tăng nguy cơ mắc PML.

Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (Progressive Multifocal Leukoencephalopathy) (PML) là một bệnh hủy myelin do sự tái hoạt động của virus JC ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Chẩn đoán PML dựa trên:

• Biểu hiện lâm sàng (thiếu hụt thần kinh bán cấp)
• Phát hiện DNA của virus JC trong dịch não tủy
• Đặc điểm hình ảnh MRI

Đặc điểm MRI của PML liên quan đến Natalizumab

• Vị trí:
  • Chất trắng dưới vỏ trên lều (đặc biệt là các sợi chữ U và chất xám vỏ não)
  • Ít phổ biến hơn: hố sau, chất xám sâu
• Đặc điểm tín hiệu:
  • Tăng tín hiệu trên T2 (thỉnh thoảng có các tổn thương vệ tinh)
  • Đồng tín hiệu hoặc giảm tín hiệu trên T1 (tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của quá trình hủy myelin)
  • Ngấm thuốc đối quang từ (~30% các trường hợp)
  • Tăng tín hiệu trên DWI (đặc biệt ở rìa tổn thương, biểu hiện tình trạng nhiễm trùng đang hoạt động và sưng tấy chất trắng)

Lưu ý: Các dấu hiệu hình ảnh trong PML liên quan đến natalizumab thường không đồng nhất và hay biến đổi hơn so với PML liên quan đến HIV cổ điển. Việc nhận biết sớm là rất quan trọng cho việc quản lý.

Việc phân biệt MS tiến triển với PML liên quan đến natalizumab có thể gặp nhiều khó khăn.
Tham khảo bảng để biết những điểm khác biệt chính về hình ảnh.

Protocol MRI tối ưu cho PML liên quan đến Natalizumab:

• FLAIR: độ nhạy cao nhất trong việc phát hiện các tổn thương PML
• Chuỗi xung T2W: bộc lộ chi tiết tổn thương (ví dụ: các vi nang).
• T1 trước và sau tiêm đối quang từ: Đánh giá mức độ nghiêm trọng của tổn thương hủy myelin và hoạt động viêm.
• DWI hữu ích cho việc phát hiện tình trạng nhiễm trùng đang hoạt động.

Thông tin chi tiết: www.MS-PML.org

Hình ảnh não 
Ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh MS, chúng tôi khuyên nên chụp MRI não và toàn bộ tủy sống để xác nhận chẩn đoán, loại trừ các chẩn đoán phân biệt, cung cấp thông tin tiên lượng và làm cơ sở để so sánh trong quá trình theo dõi.
Nên tiêm gadolinium tĩnh mạch để phát hiện các tổn thương ngấm thuốc và hỗ trợ chẩn đoán phân biệt.
Sự hiện diện đồng thời của cả tổn thương ngấm thuốc và không ngấm thuốc có thể đáp ứng tiêu chuẩn phân tán theo thời gian.

Hình ảnh tủy sống 
MRI tủy sống thường được chỉ định thường quy khi chẩn đoán, vì tổn thương tủy sống góp phần vào DIS và chỉ ra tiên lượng xấu hơn. Nó đặc biệt có giá trị ở những bệnh nhân có các triệu chứng tủy sống để xác nhận quá trình hủy myelin và loại trừ các nguyên nhân thay thế.
Ở người lớn trên 50 tuổi hoặc những người có bệnh lý mạch máu não, MRI tủy sống giúp phân biệt MS với các thay đổi chất trắng liên quan đến tuổi tác hoặc mạch máu, vốn hiếm khi liên quan đến tủy sống.

Protocol sọ não

Cài đặt ưu tiên:

• Cường độ từ trường ≥ 1.5 T
• Thu nhận: ưu tiên 3D
• Độ dày lát cắt: 3D: 1 mm đẳng hướng (isotropic). 2D: ≤ 3 mm, không có khe hở (gap)
• Độ phân giải trong mặt phẳng (In-plane resolution): ≤ 1 mm × 1 mm
• Vùng khảo sát (Coverage): Toàn bộ não
• Hướng cắt định vị axial: Mặt phẳng dưới thể chai (Subcallosal) hoặc mép trước – mép sau (AP commissure)

Gadolinium được tiêm ngay khi bắt đầu quy trình chụp vì bạn càng đợi lâu, bạn càng thấy nhiều tổn thương ngấm thuốc trên hình ảnh T1W, vốn được chụp khoảng 15 phút sau đó.

FLAIR là chuỗi xung lý tưởng để phát hiện các tổn thương ở thể chai và cho phép phát hiện tốt hơn các tổn thương nhỏ và cận vỏ não.

Chuỗi xung T2W có thể là turbo/fast spin-echo và giúp xác nhận các tổn thương ở đồi thị và dưới lều.

Protocol tủy sống

Lưu ý
Không sử dụng các chuỗi xung FLAIR hoặc chụp tủy (rất thiên về T2, ví dụ: CISS) vì chúng sẽ chỉ biểu diễn được 10% các tổn thương.

Protocol thần kinh thị giác

Các chuỗi xung MRI thần kinh thị giác, được yêu cầu nếu có biểu hiện ban đầu là viêm dây thần kinh thị giác, bao gồm ít nhất các chuỗi xung coronal T2W xóa mỡ hoặc phục hồi đảo ngược thời gian ngắn (STIR).
Khi sử dụng thuốc đối quang từ chứa gadolinium trong các trường hợp viêm dây thần kinh thị giác cấp tính, các chuỗi xung coronal T1W xóa mỡ sau tiêm gadolinium được khuyến cáo.

Vùng khảo sát nên bao gồm dây thần kinh thị giác và giao thoa thị giác, với các mặt phẳng coronal được định hướng vuông góc với dây thần kinh thị giác. Khi bổ sung các hình ảnh axial, chúng nên được gióng thẳng hàng với dây thần kinh thị giác và giao thoa thị.

Protocol CVS và PRL

Dấu hiệu tĩnh mạch trung tâm (CVS) và tổn thương viền thuận từ (PRL) có thể được phát hiện trên các chuỗi xung MRI gradient-echo khác nhau, như SWI, SWIp, SWAN, SWAN-venule hoặc các chuỗi xung tương tự, miễn là có đủ độ nhạy từ cảm (hoặc thiên hướng T2*) và độ phân giải không gian đẳng hướng tối đa 1.0 mm. Đảm bảo lưu các bản đồ pha (phase maps) giúp phát hiện PRL tốt hơn.

Một phương pháp có hiệu quả cao là sử dụng hình ảnh 3D segmented echo-planar imaging.

Việc tiêm các chất đối quang từ chứa gadolinium ngay trước hoặc trong quá trình thu nhận các chuỗi xung nhạy từ cảm sẽ cải thiện việc phát hiện CVS.