Đặc điểm tổn thương tuyến thượng thận – Cập nhật

U tuyến thượng thận phát hiện tình cờ (adrenal incidentaloma – AI) được định nghĩa là tổn thương kích thước ≥ 1 cm được phát hiện trên hình ảnh không nhằm mục đích nghi ngờ bệnh lý tuyến thượng thận, và ở bệnh nhân không có bệnh lý ác tính ngoài tuyến thượng thận hiện tại hoặc trước đó [2,3].
Bằng chứng cho thấy gần như tất cả các AI đều lành tính, với một trong những nghiên cứu lớn nhất không tìm thấy ca ác tính nào trong 1049 AI, và một nghiên cứu khác tìm thấy tỷ lệ lưu hành 0,1% trong một nhóm 1506 AI [1,4].

Trong một thời gian dài, việc đánh giá u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ (AI) đã dựa trên hai nguyên tắc chính:

1. ngưỡng tỷ trọng trên CT không tiêm thuốc (ncCT) ≤10 Hounsfield units (HU) để chỉ điểm sự lành tính, và
2. CT washout tuyến thượng thận (AWCT) đối với các tổn thương vượt quá ngưỡng này.

Tuy nhiên, bằng chứng gần đây và việc đánh giá lại các dữ liệu hiện có cho thấy không phương pháp nào còn hợp lệ trong chẩn đoán incidentaloma tuyến thượng thận đương đại như đã được trình bày rõ ràng bởi Seow và cộng sự trong bài báo tổng quan của họ  [2].

Với định nghĩa chặt chẽ về incidentaloma và đánh giá nội tiết cho hầu hết các tổn thương tuyến thượng thận, các hướng dẫn mới là:

• Ngừng sử dụng AWCT trong đánh giá AI, và
• Nâng ngưỡng lành tính lên ≤20 HU cho các tổn thương <4 cm trên ncCT.

Seow và cộng sự [2] đã đề xuất các khuyến cáo như được nêu trong bảng.
Hình ảnh trong đoạn tiếp theo đóng vai trò như một minh họa trực quan cho các hướng dẫn này.

Tiếp cận có hệ thống

Bước 1 – Đây có phải là Adrenal Incidentaloma thực sự không?
> 1cm, không có triệu chứng nội tiết/tuyến thượng thận, không có tiền sử hoặc bệnh lý ác tính hiện tại.

Bước 2 – Tỷ trọng trên CT không tiêm thuốc là bao nhiêu và kích thước ra sao?

• Lành tính: < 10HU (mọi kích thước) hoặc 10-20HU (1-4 cm) và đồng nhất.
  Không cần hình ảnh học bổ sung.
• Nhiều khả năng lành tính: 10-20HU (> 4cm) hoặc > 20 HU (1-4 cm). Chụp theo dõi sau 6-12 tháng để tìm sự phát triển.  Có bằng chứng thuyết phục rằng các khối u tuyến thượng thận dưới 4 cm có tỷ trọng 11-20 HU hầu như luôn lành tính [1] [2].
• Nguy cơ cao hơn: > 20HU và > 4 cm. Không đồng nhất. Thảo luận trong hội đồng đa chuyên khoa/chuyển ngoại khoa.
  Không đồng nhất (do hoại tử/thay đổi dạng nang và/hoặc xuất huyết), kích thước lớn (đặc biệt > 6 cm), phát triển đáng kể và tỷ trọng > 40 HU phù hợp hơn với tổn thương không phải adenoma (nonadenoma) và/hoặc không lành tính [2, 5]. Phát triển đáng kể được định nghĩa là tăng kích thước > 20% đường kính lớn nhất hoặc tăng kích thước ≥ 5 mm trong khoảng thời gian 6-12 tháng [3].

Bước 3 – Đánh giá lâm sàng và nội tiết được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân có incidentaloma.

Sẽ ra sao nếu tổn thương tuyến thượng thận không phải là incidentaloma thực sự?
U tuyến thượng thận thường được phát hiện trên phim chụp giai đoạn ung thư (staging scan) hoặc ở bệnh nhân có tiền sử ung thư. Các ung thư nguyên phát thường di căn nhất đến tuyến thượng thận là ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC), ung thư biểu mô tế bào thận (RCC), melanoma, ung thư vú và đại tràng.

Áp dụng bước 2-3 ở các bệnh nhân này: đánh giá đặc điểm hình ảnh lành tính so với ác tính và đánh giá hoạt động nội tiết. Do nguy cơ ác tính cao hơn, một cách tiếp cận cá thể hóa là phù hợp, bao gồm thảo luận MDT (hội đồng đa chuyên khoa) và có thể là chụp FDG PET-CT [3].

CT không tiêm thuốc (Unenhanced CT)

Sự hiện diện của mỡ vi thể gợi ý mạnh mẽ tổn thương lành tính tuyến thượng thận và giúp phân biệt adenoma với non-adenoma.
Khoảng 70% các adenoma là giàu lipid, do nồng độ cao của mỡ vi thể.
Tỷ trọng không tiêm thuốc 10 HU hoặc thấp hơn có thể tự tin chẩn đoán các tổn thương này là adenoma.
Lưu ý những điều sau:

• một AI ≤ 4 cm với tỷ trọng trên ncCT 11-20 HU có thể được coi là lành tính, và thường sẽ là một adenoma (tức là adenoma nghèo lipid).
• Nếu tỷ trọng ncCT là 21-30 HU, MRI chemical shift đôi khi hữu ích để giúp phát hiện mỡ vi thể, xem bên dưới.
• Với tỷ trọng không tiêm thuốc trên 30 HU các yếu tố khác, như kích thước u, tính không đồng nhất, hoạt động nội tiết, bệnh sử lâm sàng và bệnh cảnh lâm sàng cần được tính đến để đánh giá các bước tiếp theo [5]. 

MRI chemical shift

MRI chemical shift có thể chứng minh hiệu quả mỡ vi thể trong các adenoma tuyến thượng thận bằng cách hiển thị sụt tín hiệu lan tỏa hoặc không đồng nhất trên các hình ảnh opposed-phase so với in-phase.
Sự mất tín hiệu này có thể được tính toán bằng cách sử dụng tỷ lệ tuyến thượng thận – lách (adrenal-to-spleen ratio) hoặc chỉ số cường độ tín hiệu (signal intensity index), nhưng thường được đánh giá bằng mắt thường.

Một cạm bẫy quan trọng đã biết của MRI chemical shift là độ nhạy phát hiện mỡ vi thể trong adenoma nghèo lipid giảm đi với tỷ trọng CT không tiêm thuốc cao hơn, đặc biệt nếu cao hơn 30 HU [5].

Hình ảnh
Tổn thương tuyến thượng thận phải 2,9 cm, ranh giới rõ, không hoạt động nội tiết, bản chất chưa rõ, ban đầu được phát hiện trên CT có tiêm thuốc đánh giá giai đoạn cho ung thư vú.
MRI chemical shift cho thấy sụt giảm tín hiệu lan tỏa trên thì opposed phase, phù hợp với một adenoma.

CT phổ (Spectral CT)

CT năng lượng kép (Dual-energy CT – DECT) và CT đếm photon (photon-counting CT – PCCT) mới hơn là các kỹ thuật hình ảnh riêng biệt, nhưng cả hai đều có thể tạo ra hình ảnh phổ cho phép phát hiện và định lượng các thành phần tổn thương như mỡ, iod, hoặc calci.

Nhiều thông số phổ tồn tại, với hình ảnh không tiêm thuốc ảo (virtual non-contrast – VNC) được công nhận rộng rãi nhất. Mặc dù tỷ trọng VNC gần đúng với tỷ trọng CT không tiêm thuốc (ncCT) thực tế, nó có xu hướng đánh giá cao hơn một cách nhất quán. Các ngưỡng tỷ trọng VNC được công bố cho chẩn đoán adenoma dao động từ ≤13 đến 29 HU. Trong thực hành lâm sàng, độ chính xác chẩn đoán của hình ảnh phổ được cải thiện khi nhiều thông số phổ được kết hợp. Các ngưỡng đối với PCCT chưa được thiết lập rõ ràng.

Lợi thế lâm sàng chính của DECT và PCCT là tiềm năng tránh phải theo dõi thêm bằng CT không tiêm thuốc nếu một incidentaloma—ban đầu được phát hiện trên CT có tiêm thuốc—có thể được xác định là adenoma dựa trên các thông số phổ (xem văn bản và hình ảnh bên dưới).

Hình ảnh
Tổn thương 3 cm phát hiện tình cờ trên CT năng lượng kép thì tĩnh mạch (A), không hoạt động nội tiết. 
Hai thông số phổ được hiển thị: VNC (B) và mật độ iod (C), có thể được kết hợp thành một tỷ lệ để tăng độ chính xác.
Hình ảnh VNC (B) là 17 HU và tỷ lệ mật độ iod/VNC là 6,2, cả hai đều phù hợp với một adenoma.
Chụp CT ngực không tiêm thuốc (D) được thực hiện 6 tháng sau vì lý do không liên quan cho thấy kích thước ổn định của tổn thương và tỷ trọng TNC trung bình là 5 HU.

CT Washout – còn vai trò nào trong một số trường hợp chọn lọc không?

Trong nhiều thập kỷ, CT washout đã được sử dụng để xác định đặc điểm các tổn thương tuyến thượng thận không xác định (indeterminate), đặc biệt là để phân biệt adenoma nghèo lipid với non-adenoma. Các adenoma thường thể hiện washout tuyệt đối (absolute washout) ≥60% và washout tương đối (relative washout) ≥40%.

Tuy nhiên, CT washout có độ nhạy và độ đặc hiệu hạn chế trong việc phân biệt adenoma nghèo lipid với non-adenoma trong một quần thể incidentaloma thực sự. Ngoài ra, một số khối u—chẳng hạn như pheochromocytoma, di căn tăng sinh mạch (ví dụ, từ ung thư biểu mô tế bào thận hoặc melanoma), và ung thư biểu mô tuyến thượng thận—có thể thể hiện các tỷ lệ washout tương tự với adenoma.

Kết luận
CT washout không có vai trò trong quy trình đánh giá (workup) incidentaloma tuyến thượng thận.

Vai trò Hạn chế của CT Washout
CT washout có thể vẫn có một vai trò hạn chế trong việc đánh giá các non-incidentaloma, nhưng chỉ sau khi đánh giá nội tiết.
Ví dụ trong các trường hợp một tổn thương tuyến thượng thận không xác định (indeterminate) và không hoạt động nội tiết được phát hiện trong quá trình chẩn đoán một ung thư nguyên phát nghèo mạch máu, nơi mà MRI hoặc FDG-PET không có sẵn.

Adenoma không điển hình (Atypical adenomas)

Những tổn thương này thường không thể chẩn đoán tiên lượng (prospectively diagnosable) là adenoma.
Cần phải đánh giá nội tiết, và thường cần phải thảo luận hội đồng đa chuyên khoa.
Trong khi một số tổn thương có thể được theo dõi, nhiều tổn thương bị cắt bỏ do không thể loại trừ dứt khoát sự ác tính.

Các đặc điểm không điển hình là: 

• Đóng vôi (Calcifications)
• Không đồng nhất (do xuất huyết hoặc thay đổi dạng nang)
• Kích thước lớn
  > 4 cm
• Mỡ đại thể 
• Phát triển đáng kể (≥ 5 mm/năm) [5].

Hình ảnh
Tất cả các tổn thương này đã được cắt bỏ do kích thước lớn, các đặc điểm chẩn đoán hình ảnh không rõ ràng, hoặc có sự phát triển trong khoảng thời gian theo dõi. Việc chẩn đoán mô học là adenoma chỉ được xác nhận sau khi cắt bỏ.

1. Tổn thương ngấm thuốc mạnh, kích thước lớn với các nốt đóng vôi nhỏ và các đốm dạng nang.
2. Tổn thương ngấm thuốc mạnh, kích thước lớn với các đốm nhỏ dạng nang.
3. Tổn thương có các dải
   tăng tỷ trọng là kết quả của chảy máu bên trong.
4. Adenoma
   tuyến thượng thận trái với một nang giả sau xuất huyết (post-haemorrhagic pseudocyst) có vỏ bao.

Adenoma không điển hình
Tổn thương tuyến thượng thận lớn không thể hiện sụt giảm tín hiệu trên hình ảnh opposed-phase và có biểu hiện ngấm thuốc mạnh không đồng nhất sau khi tiêm thuốc.
Sau khi cắt bỏ, tổn thương đã được xác nhận về mặt mô học là một adenoma.

Nang (Cysts)

Nang có thành mỏng, đồng nhất, tỷ trọng dịch và không có dấu hiệu ngấm thuốc sau khi tiêm. 

Hình ảnh
CT không tiêm thuốc và có tiêm thuốc của một nang.
Lưu ý rằng trên CT không tiêm thuốc, một nang tuyến thượng thận có thể không phân biệt được với adenoma.

Đóng vôi (Calcifications)

Hầu hết các đóng vôi tuyến thượng thận không có triệu chứng và được phát hiện
tình cờ trên hình ảnh.
Nếu bị cả hai bên và lan rộng, đóng vôi có thể chỉ điểm
sự phá hủy tuyến thượng thận mạn tính (ví dụ, do lao (TB) hoặc bệnh tự miễn), có khả năng dẫn đến suy
tuyến thượng thận nguyên phát.
Dù hiếm, đóng vôi trong bối cảnh của một khối u có thể
gợi ý cần phải đánh giá thêm.

Hình ảnh
Đóng vôi tuyến thượng thận thô một bên lan tỏa
không có khối u nền.
Không xác định được nguyên nhân.

Hình ảnh
Nhiều nốt đóng vôi tuyến thượng thận
thô hai bên không có khối u nền.

Bệnh nhân này có tiền sử bệnh u hạt (lao).

Myelolipoma

Myelolipoma tuyến thượng thận là các khối u tuyến thượng thận hiếm gặp, lành tính bao gồm các tỷ lệ khác nhau của các yếu tố tủy xương tạo máu và mô mỡ trưởng thành.

Các tổn thương này thường không có triệu chứng, mặc dù các myelolipoma lớn có thể gây ra các triệu chứng do hiệu ứng khối (mass effect) hoặc xuất huyết tự phát. Sự hiện diện của mỡ đại thể cho phép nhận diện dễ dàng trên CT hoặc MRI.

Trên CT không tiêm thuốc, các giá trị tỷ trọng có đặc trưng là <0 HU. Đóng vôi được quan sát thấy trong ~20% các trường hợp.

Trên MRI, các thành phần mỡ xuất hiện tăng tín hiệu trên các hình ảnh T1W không xóa mỡ và thể hiện mất tín hiệu (signal dropout) trên các chuỗi xung T1W hoặc T2W xóa mỡ.

Myelolipoma
Myelolipoma tuyến thượng thận hai bên với sự
kết hợp của mỡ đại thể và mô mềm; ở bên phải cũng chứa
nhiều nốt đóng vôi thô.
Chúng được phát hiện tình cờ ở một bệnh nhân
lớn tuổi có đái máu đại thể.

Myelolipoma
Hình ảnh CT không tiêm thuốc
cho thấy một myelolipoma lớn có chảy máu và sự tái hấp thu khối xuất huyết
trên phim chụp theo dõi.

Cạm bẫy tổn thương mỡ

Chẩn đoán
myelolipoma tuyến thượng thận có thể được thiết lập một cách chắc chắn nếu hàm lượng
mỡ đại thể là 50% hoặc cao hơn.

Tuy nhiên, lượng nhỏ
mỡ đại thể (thường < 5%) do thay đổi dạng mỡ (lipomatous) và tủy mỡ (myelolipomatous) đã
hiếm khi được mô tả trong các adenoma tuyến thượng thận, teratoma,
ung thư biểu mô tế bào thận (RCC) tế bào sáng di căn, pheochromocytoma, và
ung thư biểu mô tuyến thượng thận.

Ngược lại, các tổn thương di căn từ các ung thư nguyên phát
có chứa mỡ, ví dụ như RCC hoặc ung thư biểu mô tế bào gan đôi khi có thể chứa
mỡ vi thể [5]. 

Hình ảnh
Hai tổn thương tuyến thượng thận chứa mỡ, kích thước lớn
ở 2 bệnh nhân khác nhau.
Cả hai tổn thương đều có ranh giới rõ và thể hiện hỗn hợp
mô mềm, thành phần mỡ, và các đóng vôi khu trú.
Do kích thước lớn (tương ứng 32 cm và
13 cm) và nguồn gốc không xác định, phẫu thuật cắt bỏ đã được thực hiện.

Giải phẫu bệnh

1. Sarcoma mỡ (Liposarcoma) với sự biệt hóa dạng sarcoma xương (osteosarcomatous)
2. Oncocytoma với dị sản tủy và mỡ

Pheochromocytoma

Pheochromocytoma là các khối u thần kinh nội tiết tiết catecholamine hiếm gặp. Hình ảnh không thể phân biệt một cách đáng tin cậy giữa pheochromocytoma lành tính và ác tính trừ khi có sự xâm lấn tại chỗ hoặc bệnh lý di căn.

Bệnh cảnh Lâm sàng. Dư thừa Catecholamine thường gây ra tăng huyết áp kéo dài hoặc kịch phát, đau đầu, vã mồ hôi nhiều và đánh trống ngực. Tuy nhiên, 10–58% pheochromocytoma được phát hiện tình cờ ở những bệnh nhân không có triệu chứng, trong đó bác sĩ chẩn đoán hình ảnh thường là người đầu tiên gợi ý chẩn đoán.
Chẩn đoán thường được thực hiện bằng xét nghiệm hóa sinh (metanephrine tự do trong huyết tương hoặc phân đoạn trong nước tiểu) xác nhận chẩn đoán một cách đáng tin cậy ở ~100% các trường hợp.

Đặc điểm trên CT

• Hình ảnh không đồng nhất do hoại tử, thay đổi dạng nang, hoặc xuất huyết.
• Tăng sinh mạch máu rõ rệt:
  • Ngấm thuốc đỉnh ở thì tĩnh mạch cửa (Peak portal venous phase enhancement) thường >85 HU
  • Ngấm thuốc thì tĩnh mạch ≥130 HU (có độ đặc hiệu cao; nhưng cần chẩn đoán phân biệt với di căn tăng sinh mạch, ví dụ từ HCC hoặc RCC).
• CT Washout không đáng tin cậy: 30–50% có thể bắt chước các kiểu washout của adenoma.
• Tỷ trọng trên CT không tiêm thuốc: Thường >10 HU (mỡ vi thể hoặc thoái hóa mỡ cực kỳ hiếm gặp).

Đặc điểm trên MRI

• “Dấu hiệu bóng đèn (Light bulb sign)”: Cường độ tín hiệu cao trên các hình ảnh T2W (do hoại tử hoặc thay đổi dạng nang) trong ~65% các trường hợp.
• Tỷ lệ tín hiệu T2 tuyến thượng thận – cơ ≥3,95 (1.5T) và ≥3,33 (3T) hỗ trợ chẩn đoán pheochromocytoma.
• Tín hiệu T1: Thay đổi; có thể cao trong các trường hợp có hoại tử hoặc xuất huyết.
• DWI/ADC: Hữu ích cho việc phát hiện di căn hạch hoặc gan trong các trường hợp ác tính.

Các pheochromocytoma lớn dễ bị xuất huyết và hoại tử bắt chước sự ác tính.

Hình ảnh
Pheochromocytoma lớn có hoại tử trung tâm.

Pheochromocytoma có liên quan đến các hội chứng có tính chất gia đình như đa u nội tiết (MEN), von Hippel-Lindau, u sợi thần kinh type I (neurofibromatosis type I), hội chứng paraganglioma có tính gia đình do đột biến gen SDH, hội chứng Sturge-Weber và tam chứng Carney.

Trình bày Ca lâm sàng Pheochromocytoma
Bệnh nhân nam, 62 tuổi, nhập viện cấp cứu với tình trạng nhồi máu cơ tim và tăng huyết áp nghiêm trọng.

Hình ảnh
MRI phát hiện một tổn thương tuyến thượng thận có các phần dạng nang (mũi tên).

Pheochromocytoma đã được chẩn đoán bằng xét nghiệm hóa sinh.

Trình bày Ca lâm sàng Pheochromocytoma
Một phụ nữ 60 tuổi nhập viện với sụt cân, đau bụng trái, và suy giảm chức năng thận mới khởi phát. 

Chụp CT:

• Một khối lớn tuyến thượng thận trái (12 cm)
• Ngấm thuốc mạnh không đồng nhất (tỷ trọng >130 HU)
• Vùng hoại tử trung tâm lớn

MRI:

• Khối u không đồng nhất với:
  • Xuất huyết ngoại vi
  • Hoại tử trung tâm
  • Các thành phần nang “sáng như bóng đèn (Light bulb bright)” (hình 3)
• Không có mỡ vi thể hoặc đại thể

Chẩn đoán phân biệt
Bao gồm ung thư biểu mô tuyến thượng thận so với pheochromocytoma.

Chẩn đoán cuối cùng
Phân tích hóa sinh và giải phẫu bệnh (sau cắt bỏ tuyến thượng thận) xác nhận pheochromocytoma.

Ung thư biểu mô tuyến thượng thận (Adrenocortical carcinoma)

Ung thư biểu mô tuyến thượng thận (ACCs) là các khối u ác tính, hiếm gặp với bệnh cảnh lâm sàng đa dạng:

• Các ACC có chức năng (Functioning ACCs) (~50–60% lúc chẩn đoán) có thể biểu hiện:
  • Hội chứng Cushing
  • Nam hóa
  • Các hội chứng nội tiết kết hợp
• Các ACC không có chức năng (Non-functioning ACCs) thường biểu hiện với các triệu chứng vùng bụng (ví dụ: buồn nôn, nôn, hoặc đầy bụng) do kích thước khối u lớn.

Hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán giai đoạn, đánh giá khả năng cắt bỏ, và lập kế hoạch điều trị:

• Bệnh khu trú (Localized disease) (giới hạn trong tuyến thượng thận) có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 58–68%.
• Giai đoạn III (liên quan đến hạch vùng, xâm lấn mỡ/cơ quan lân cận, hoặc lan vào tĩnh mạch thận/tĩnh mạch chủ dưới (IVC)) có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 40–55%.
• Giai đoạn IV (di căn xa) có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 10–20%. Các vị trí di căn thường gặp nhất bao gồm phổi, gan, và xương.

Đặc điểm Hình ảnh Điển hình

• Tỷ trọng trên CT không tiêm thuốc: >30 HU
• Kích thước: Thường >6 cm, với hình dạng phân thùy hoặc tròn
• Đặc điểm bên trong:
  • Hoại tử trung tâm hình sao hoặc không đều
  • Xuất huyết
  • Đóng vôi
• Ngấm thuốc: Không đồng nhất, có ngấm thuốc dạng viền (rim enhancement) trong ~2/3 các trường hợp

Hình ảnh
Đây là các ví dụ điển hình của
ung thư biểu mô tuyến thượng thận ở 6 bệnh nhân khác nhau.
Các khối u lớn, lớn hơn 10 cm, đẩy lệch các cơ quan lân cận,
và cho thấy sự ngấm thuốc không đồng nhất.
Lưu ý sẹo trung tâm hình sao giống với các vùng giảm tỷ trọng do hoại tử và thay đổi
dạng nang.    

Hình ảnh AAC
Hình ảnh CT cắt ngang và đứng ngang (coronal) của một bệnh nhân bị ung thư biểu mô tuyến thượng thận có xâm lấn lan rộng tĩnh mạch chủ dưới (IVC) (mũi tên vàng).

Sự xâm lấn khối u vào IVC và tĩnh mạch thận được thấy ở lên đến 20% các trường hợp.

Lúc chẩn đoán, hơn 50% bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến thượng thận (ACC) biểu hiện ở giai đoạn III hoặc IV, góp phần vào tiên lượng kém liên quan đến bệnh lý ác tính này.

Đánh giá Giai đoạn
Một đánh giá giai đoạn toàn diện phải bao gồm việc đánh giá:

• Xâm lấn các cơ quan lân cận
• Bệnh lý hạch bạch huyết vùng
• Di căn xa, thường liên quan nhất đến phổi, gan, và xương

Ví dụ Hình ảnh
Ung thư biểu mô tuyến thượng thận phải lớn với di căn hạch lympho ổ bụng và trung thất cạnh động mạch chủ lan rộng (mũi tên).

Cạm bẫy Hình ảnh: Các Ung thư biểu mô tuyến thượng thận nhỏ

Các ung thư biểu mô tuyến thượng thận nhỏ có thể biểu hiện các đặc điểm hình ảnh ít điển hình hơn nhưng vẫn thể hiện sự ngấm thuốc không đồng nhất. 
Các phát hiện bổ sung thường gặp là đóng vôi loạn dưỡng (dystrophic calcifications) và các khu vực hoại tử, mặc dù có kích thước nhỏ (mũi tên)

Các khối u đã được cắt bỏ sau cuộc thảo luận của hội đồng đa chuyên khoa (MDM).

Các nguyên nhân của Tổn thương Tuyến thượng thận Hai bên:

• Khối u tân sinh (Neoplastic):
  Adenoma (thường gặp nhất); di căn (ví dụ, từ ung thư phổi, vú, melanoma, hoặc ung thư biểu mô tế bào thận); lymphoma; pheochromocytoma hai bên.
• Phì đại Lan tỏa (Diffuse Enlargement):
  Bệnh lý vỏ tuyến thượng thận dạng hạt lớn nguyên phát (Primary macronodular adrenocortical disease) hoặc thứ phát do tăng sản vỏ tuyến thượng thận phụ thuộc ACTH hoặc CRH.
• Nhiễm trùng:
  Lao (Tuberculosis), nhiễm nấm, nhiễm trùng liên quan đến HIV.
• Bệnh Addison:
  Phì đại tuyến thượng thận hai bên ban đầu, theo sau là teo do sự phá hủy của tự miễn.
• Xuất huyết Tuyến thượng thận Hai bên:
  Liên quan đến nhiễm trùng huyết, điều trị thuốc chống đông máu, hoặc chấn thương.

Cách Tiếp cận Đề xuất:
Mỗi tổn thương nên được đánh giá riêng biệt, giống như với các tổn thương một bên, để phân loại thành lành tính, nhiều khả năng lành tính, hoặc nguy cơ cao. Đánh giá lâm sàng và xét nghiệm nội tiết (phối hợp với khoa Nội tiết) được khuyến cáo, vì có thể cần phải có các xét nghiệm đặc hiệu hoặc phân tích di truyền.

Trình bày Ca lâm sàng

1. Bệnh nhân nam 78 tuổi được chụp phim vì xuất huyết trực tràng. Không có triệu chứng nào khác.
   CT có tiêm thuốc cho thấy phì đại dạng hạt lớn (macronodular) hai bên, cuối cùng được chẩn đoán là bệnh lý vỏ tuyến thượng thận dạng hạt lớn nguyên phát sau khi hội chẩn và thăm khám chuyên khoa nội tiết. 
2. Bệnh nhân nữ 38 tuổi nghi ngờ viêm ruột thừa.
   CT không tiêm thuốc cho thấy adenoma tuyến thượng thận hai bên.
   Các tổn thương không có hoạt động nội tiết.

Trình bày Ca lâm sàng
Một bệnh nhân nam nhập viện sau tai nạn giao thông. 

• CT chấn thương có tiêm thuốc
  Tổn thương tuyến thượng thận hai bên.
  Các phát hiện bổ sung trên phim bao gồm tràn khí màng phổi bên phải và gãy xương sườn.
  Đánh giá nội tiết không có gì đáng chú ý
• Theo dõi: CTkhông tiêm thuốc (ncCT) thực hiện 6 tháng sau cho thấy khối xuất huyết tuyến thượng thận phải đã thoái lui với kích thước tuyến trở lại bình thường và adenoma tuyến thượng thận trái ổn định (tỷ trọng: -11 HU)

Trình bày Ca lâm sàng
CT đánh giá giai đoạn ở thì tĩnh mạch của một bệnh nhân nam lớn tuổi cho thấy khối lớn tuyến thượng thận hai bên (6,3 cm và 8 cm) với sự ngấm thuốc không đồng nhất và các vùng hoại tử trung tâm.

Phim chụp FDG PET-CT sau đó cho thấy nhiều tổn thương tăng chuyển hóa mạnh ở cả hai tuyến thượng thận, phổi, da, và xương.

Mô bệnh học xác nhận khối u nguyên phát là melanoma.

Các đặc điểm đáng lo ngại ở u tuyến thượng thận

• Không đồng nhất
• Hoại tử
• Bờ không đều
• Các dấu hiệu của xuất huyết bên trong
• Tỷ trọng cao trên CT không tiêm thuốc (đặc biệt >40 HU)
• Kích thước >4 cm (đặc biệt >6 cm)
• Phát triển kích thước đáng kể trong thời gian theo dõi:
  • ≥5 mm trong 6–12 tháng
  • >20% sự gia tăng đường kính lớn nhất trong 12 tháng

Theo dõi

Incidentaloma Tuyến thượng thận Lành tính (Không Yêu cầu Chụp Hình ảnh Theo dõi Thêm)

• Adenoma giàu lipid (~70% của các adenoma; phần còn lại là các adenoma nghèo lipid có ít hoặc không có mỡ vi thể).
• Myelolipoma.
• Nang (Cyst) (ranh giới rõ, thành mỏng; có thể chứa đóng vôi).

Incidentaloma Tuyến thượng thận Lành tính (Cần Theo dõi)

• Xuất huyết tuyến thượng thận (nếu bệnh sử hỗ trợ: chấn thương đụng dập, sử dụng thuốc chống đông máu, hoặc nhiễm trùng huyết).
  • Nếu bị cả hai bên: Xem xét kiểm tra suy tuyến thượng thận.
  • Chụp hình ảnh theo dõi: Được khuyến cáo trong 1–3 tháng để loại trừ khối u nền.

Các Khối u Tuyến thượng thận Ác tính

• Ung thư biểu mô tuyến thượng thận (Adrenocortical carcinoma)
• Pheochromocytoma ác tính
• Di căn (Metastases)
• Lymphoma (thường là non-Hodgkin lymphoma; thường bị cả hai bên)
• Khối u va chạm (Collision tumor) (hiếm gặp; cùng tồn tại các tổn thương lành tính và ác tính trong cùng một tuyến thượng thận)